Серьезное научное исследование должно начинаться с изучения всей литературы на интересующую тему. Но сразу после войны иностранные источники были нам почти недоступны, да и языковой барьер непреодолим. Поэтому многие научные концепции рождались в советской науке независимо от мирового опыта.
Проблема лечения проктологических заболеваний (поражений толстой, в том числе прямой кишки) стала после войны очень актуальной, и исследователи, занимавшиеся ею в разных странах, часто приходили к поразительно похожим выводам. Именно так — независимо от других ученых и параллельно с ними — в клинике профессора А.Н. Рыжих была разработана дозированная сфинктеротомия. Сейчас это ключевое положение хирургической проктологии. Объясню, в чем суть этого открытия.
До исследований Рыжих в России, Габриеля в Англии, Айзенхаммера в Австралии было неясно, почему после операций в нижней части прямой кишки (парапроктит, трещина) рана не заживает, а если и заживает, то через некоторое время (несколько недель или лет) возникает повторное нагноение. Дело в том, что острый парапроктит — не обычный гнойник, какой появляется, например, при наружном инфицировании кожи (скажем, фурункул). Гнойник в области заднего прохода инфицируется постоянно. И без ликвидации источника инфекции радикально излечить ни анальную трещину, ни парапроктит нельзя.
Как же ликвидировать источник инфекции? Вычистить и ушить отверстие гнойника невозможно: мышца сфинктера находится в постоянном тоническом напряжении. При таком спазме никакие швы не выдержат.
Почему возникает этот спазм и как его преодолеть? При развитии геморроя, появлении трещины или гнойника любое травмирование этого участка прямой кишки становится болезненным, поскольку в поврежденных местах чувствительные нервные окончания почти оголены. При каждой дефекации возникает резкая боль, на которую мышца сфинктера реагирует сокращением — спазмом. Больные боятся этих болей и задерживают стул, чем наносят себе дальнейший вред: нерегулярная дефикация ведет к уплотнению каловых масс, и, когда она все же происходит, плотные каловые комки еще больше травмируют поврежденные участки стенок прямой кишки. Что только не предлагалось для того, чтобы разорвать этот порочный круг, — и масляные анестетики, и новокаиновые блокады, и растяжение заднего прохода пальцами и специальными зеркалами. Но все это действовало на короткое время, и, кроме того, слишком маленькое растяжение не давало нужного эффекта, а слишком большое приводило к разрыву мышечных волокон.
Рыжих предложил новый метод хирургии прямой кишки — рассечение круговой мышцы сфинктера по определенным линиям и на определенную глубину. Это и есть дозированная сфинктеротомия. Такое рассечение создает условия для заживления раны на прямой кишке и в то же время в дальнейшем не сказывается отрицательно на замыкательной функции заднего прохода. Сколько копий было сломано в те времена при обсуждении этой новой для советских хирургов концепции. Какие только шишки не сыпались на голову моего шефа и его учеников, которые объективно, в сотнях и тысячах операций, доказывали свою правоту! В конце концов здравый смысл победил. Все больше хирургов стали понимать важность этой манипуляции.
Мы прооперировали таким образом тысячи больных, в том числе и тех, кому в других клиниках в операции отказывали.
Сейчас дозированная сфинктеротомия в том или ином варианте применяется всеми проктологами нашей страны и стран СНГ. А в первые годы внедрения сфинктеротомии медицинская элита относилась к этой методике по-разному. Правда, лечиться все-таки приходили к нам. Приведу один курьезный случай.
Я оперировал одного всемирно известного московского хирурга, и он строго-настрого запретил мне применять сфинктеротомию. Я вынужден был пойти на обман: заверив своего пациента, что все будет, как он хочет, сделал ему рассечение по нашей методике — иначе застарелую плотную трещину вылечить было невозможно. Все прошло гладко, и профессор потом рассказывал во врачебных кругах, что можно обойтись без всякой сфинктеротомии. Мы между собой только посмеивались.
Среди самых ярых и самых эрудированных оппонентов А.Н. Рыжих и его школы был руководитель Куйбышевской проктологической клиники. Однако представитель именно этой школы доказал в эксперименте на животных безопасность сфинктеротомии. Между руководителями столь разных направлений в проктологии были такие уважительные отношения, что они всегда оказывали друг другу поддержку, в частности когда дело касалось защиты диссертаций. Настолько высока была культура спора между двумя крупными учеными.
Отмечу еще одно ценное свойство А.Н. Рыжих как ученого — приверженность всему новому, иногда даже в ущерб собственному опыту. Конечно, если это новое было лучше старого. С этим связан важный период моей работы. Я был командирован в Англию для изучения опыта работы старейшего в мире проктологического госпиталя Св. Марка в Лондоне. Владея практическим английским, я в течение трех недель имел возможность ежедневно с утра до вечера наблюдать за работой этого центра, куда съезжались со всего света и больные, и врачи. Здесь была принята совершенно иная, чем у нас, концепция лечения геморроя. Казалось бы, эта болезнь была изучена уже досконально. Наш опыт хирургии геморроя в то время составлял более 3000 операций, проводившихся по методу, разработанному Рыжих. Но в Англии я увидел совершенно другую операцию, о которой мы ничего не знали.
Во-первых, удалялись только три геморроидальных узла, в то время как мы удаляли пять, шесть и более узлов. Во-вторых, сама техника операции была совершенно иная. Оказалось, что 30 лет назад английские анатомы и хирурги Миллиган и Морган доказали наличие только трех истинных внутренних геморроидальных узлов, соответствующих трем главным концевым веточкам прямокишечной артерии. Остальные узлы, согласно их концепции, — лишь разветвленные верхушки трех основных. Поэтому и операция сводилась к поочередному прошиванию сосудистых ножек (оснований), питающих узлы, и к удалению самих узлов вместе с их наружными разветвленными верхушками. Операция проходила почти бескровно, и я, как специалист, счел ее весьма эстетичной.
Оказалось, что Миллиган и Морган обосновали свою методику еще в 30-х годах, и в библиотеке госпиталя я без труда нашел их статьи. А потом, считая проблему изученной, об этом писать перестали, и когда мы в России, наконец, получили доступ к иностранным источникам, публикации об этом нам не попадались. Вот что такое закрытое общество. Конечно, предложенные Рыжих операции были оригинальными и новаторскими, но знай мы о достижениях мировой медицины раньше, сколько людей получили бы оптимальное лечение вовремя!
К чести моего учителя, когда я вернулся из Англии и показал ему эти статьи, он очень заинтересовался методикой Миллигана и Моргана. Мы выполнили несколько новых для нас операций — и А.Н. Рыжих отказался от своей методики. После этого мы быстро набрали опыт, модифицировали важные детали методики и опубликовали свои данные. Это привело к тому, что многие известные хирурги Москвы стали приглашать наших сотрудников для показательных операций, а я, в частности, оперировал в клинике моего учителя B.C. Савельева, который тоже быстро оценил неоспоримые преимущества новой методики.
Эта операция (как, впрочем, и все другие вмешательства на прямой кишке) может быть правильно выполнена только под общим наркозом. Не стану оспаривать заслуги академика А.В. Вишневского, занимавшегося разработкой местной анестезии. В тот период в нашей стране не было ни квалифицированных анестезиологов, ни соответствующей аппаратуры. Но идеальный обзор операционного поля можно получить только при полном расслаблении мощной мышцы сфинктера прямой кишки. А добиться этого даже при самой искусно выполненной новокаиновой анестезии невозможно — я в этом убежден. В Англии все операции проводятся под общим наркозом (внутривенным, эндотрахеальным, потенцированным, с помощью ларингеальной маски и любым другим). V них не было своего А.В. Вишневского, и они разрабатывали только общее обезболивание.
Сейчас и в нашей стране почти все операции проводятся с отключением сознания больного. Так сказать, без его присутствия на собственной операции. И это — благо. Некоторую альтернативу наркозу составляет спинно-мозговая и эпидуральная анестезия, в каких-то случаях она даже предпочтительнее наркоза, но таких случаев немного. Отдельные умельцы до сих пор применяют местное обезболивание и считают его вполне адекватной мерой, но, как я не раз убеждался, когда операция предстоит им самим, они предпочитают общий наркоз. И правильно делают.
Полное расслабление мускулатуры, спокойный сон, отсутствие тяжких воспоминаний, возможность точно дозировать наркотические препараты, а значит, и время наркоза, быстрое восстановление всех функций сразу после современного общего обезболивания, — все это должно убедить самых закоренелых адептов местной анестезии в том, что она применялась только из-за нашей бедности.
До сих пор мой взрослый сын, тоже ставший врачом, с содроганием вспоминает тот ужас и ту боль, которые он испытал при удалении аденоидов под новокаином ( «под крикаином», как это называют хирурги). А недавно в Центре эндохирургии, где я сейчас работаю, оперировали по этому же поводу мою внучку. Ей дали выпить какой-то вкусной микстуры, и она заснула. Ее прооперировали и сонную принесли в палату. Через два часа мы увезли ее домой, и единственное, что она помнит об удалении аденоидов — как она спала в больнице.
Но вернемся к проктологии.
Разработав основополагающую концепцию оперирования на прямой кишке, то есть широко внедрив в практику дозированную сфинктеротомию, Рыжих и его уже довольно многочисленные ученики подошли вплотную к онкопроктологии — изучению и лечению опухолей толстой кишки. Я не отказываю онкологии в праве на автономию, но убежден, что опухоли прямой и всей толстой (ободочной) кишки подлежат изначально хирургическому лечению. Лучевая и лекарственная терапии при опухолях этой локализации пока неэффективны. Поэтому я уверен, что такие больные должны оперироваться в проктологических клиниках. А уж с началом эры гибкой эндоскопии, когда врач может видеть всю внутреннюю поверхность толстой кишки и удалять через эти аппараты полипы и даже маленькие злокачественные новообразования, лечение многочисленных больных с такими патологиями должно оставаться в компетенции коло-проктолога. Если «общий» онколог делает операции на прямой кишке не чаще одного-двух раз в месяц, то в специализированных клиниках они проводятся ежедневно и, соответственно, успешнее. В последние годы многие операции, в том числе при раке толстой кишки, выполняются без больших наружных разрезов, с помощью лапароскопии.
В подавляющем большинстве случаев рак толстой кишки медленно (иногда годами) развивается из маленьких доброкачественных полипов. Если вовремя эти полипы найти и удалить через эндоскоп, что не составляет для специалиста особой трудности, то это на сегодняшний день — лучшая профилактика рака толстой кишки. Но маленькие полипы долгое время никак себя не проявляют, их обнаруживают только при массовых профилактических обследованиях толстой кишки, на что людей, не испытывающих никаких симптомов, пока уговорить трудно. Довольно сложная подготовка к осмотру и стеснительность перед врачом не способствуют своевременному обращению больных к проктологу. Правда, в последнее время появились специальные препараты (форлакс и другие), с помощью которых можно очистить кишку без касторки и клизм, но это еще не вошло в широкую практику. Россия резко отстает от развитых стран мира в ранней диагностике рака прямой кишки, а это увеличивает процент операций с выведением заднего прохода на брюшную стенку. Кстати говоря, современные специальные приспособления дают возможность и после таких операций жить полноценной жизнью. Но еще раз напомню: своевременное выявление опухоли прямой кишки более чем в 90% случаев дает гарантию полного излечения и сохранения естественного опорожнения кишечника. Надо только не постесняться пойти к проктологу при упорных запорах, появлении крови в кале, болей в низу живота или в заднем проходе. Правда, перечисленные признаки характерны и для такого куда более безобидного заболевания, как геморрой, который многие лечат самостоятельно травами, припарками, свечами. Чтобы не совершить трагическую ошибку, необходимо сначала услышать диагноз от врача. Если проктолог, обследовав всю толстую кишку, ничего, кроме геморроя, не обнаружит — лечитесь на здоровье, используя огромный арсенал самых разных средств, в том числе и тех, что накопила народная медицина. Хотя и в этом случае надо наблюдаться у хорошего специалиста.
Московская проктологическая клиника со временем стала известна всей стране. К нам приезжали больные из всех уголков России и всех бывших союзных республик. Мы начали обучать хирургов основам проктологии и организовывать в столицах союзных республик и в крупных центрах России специализированные отделения.
Кроме уже описанных болезней, в последнее время распространение получили такие заболевания, как дивертикулез толстой кишки, полипоз желудочно-кишечного тракта и язвенный колит. При множественных дивертикулах толстой кишки (грыжеподобных выпячиваниях участков кишечной стенки) возникают боли в левых отделах живота, становится неустойчивым стул, появляются патологические выделения (кровь, слизь) из прямой кишки. Лечение таких больных, а их намного больше, чем принято считать, долгое время было неквалифицированным. Одни врачи считали, что оно должно быть только консервативным, другие настаивали на ранней радикальной операции. Подробное изучение этой болезни и классификация форм и стадий диертикулеза толстой кишки позволили дифференцировать подход к таким больным и разработать четкую схему их лечения. Еще более серьезная проблема — неспецифический язвенный колит, природа которого до сих пор не ясна. Совместно с бактериологами мы создали препараты для коррекции кишечного дисбактериоза, почти всегда сопутствующего язвенному колиту (колибактерин и другие), и разработали методы операций при разных формах этой болезни.
Это далеко не полный перечень основополагающих исследований и практических достижений школы А.Н. Рыжих, заложивших фундамент отечественной проктологии.
Владимир Ривкин