Опубликовано в разделе Здоровье, 08.03.2011, 3048 просмотров

Врач проктолог. Проблема лечения проктологических заболеваний

Серьезное научное исследование должно начинаться с изучения всей литературы на интересующую тему. Но сразу после войны иностранные источники были нам почти недоступ­ны, да и языковой барьер непреодо­лим. Поэтому многие научные кон­цепции рождались в советской науке независимо от мирового опыта.

Проблема лечения проктологических заболеваний (поражений тол­стой, в том числе прямой кишки) ста­ла после войны очень актуальной, и исследователи, занимавшиеся ею в разных странах, часто приходили к по­разительно похожим выводам. Имен­но так — независимо от других уче­ных и параллельно с ними — в клинике профессора А.Н. Рыжих была разработана дозированная сфинктеротомия. Сейчас это ключевое по­ложение хирургической проктологии. Объясню, в чем суть этого открытия.

До исследований Рыжих в Рос­сии, Габриеля в Англии, Айзенхаммера в Австралии было неясно, почему после операций в нижней части пря­мой кишки (парапроктит, трещина) ра­на не заживает, а если и заживает, то через некоторое время (несколько недель или лет) возникает повторное нагноение. Дело в том, что острый парапроктит — не обычный гнойник, какой появляется, например, при на­ружном инфицировании кожи (ска­жем, фурункул). Гнойник в области зад­него прохода инфицируется постоян­но. И без ликвидации источника ин­фекции радикально излечить ни аналь­ную трещину, ни парапроктит нельзя.

Как же ликвидировать источник ин­фекции? Вычистить и ушить отвер­стие гнойника невозможно: мышца сфинктера находится в постоянном тоническом напряжении. При таком спазме никакие швы не выдержат.

Почему возникает этот спазм и как его преодолеть? При развитии гемор­роя, появлении трещины или гнойни­ка любое травмирование этого участ­ка прямой кишки становится болез­ненным, поскольку в поврежденных местах чувствительные нервные окон­чания почти оголены. При каждой де­фекации возникает резкая боль, на ко­торую мышца сфинктера реагирует сокращением — спазмом. Больные боятся этих болей и задерживают стул, чем наносят себе дальнейший вред: нерегулярная дефикация ведет к уп­лотнению каловых масс, и, когда она все же происходит, плотные каловые комки еще больше травмируют по­врежденные участки стенок прямой кишки. Что только не предлагалось для того, чтобы разорвать этот порочный круг, — и масляные анесте­тики, и новокаиновые блокады, и рас­тяжение заднего прохода пальцами и специальными зеркалами. Но все это действовало на короткое время, и, кроме того, слишком маленькое рас­тяжение не давало нужного эффекта, а слишком большое приводило к раз­рыву мышечных волокон.

Рыжих предложил новый метод хи­рургии прямой кишки — рассечение круговой мышцы сфинктера по опре­деленным линиям и на определен­ную глубину. Это и есть дозирован­ная сфинктеротомия. Такое рассече­ние создает условия для заживления раны на прямой кишке и в то же вре­мя в дальнейшем не сказывается от­рицательно на замыкательной функ­ции заднего прохода. Сколько копий было сломано в те времена при об­суждении этой новой для советских хирургов концепции. Какие только шиш­ки не сыпались на голову моего ше­фа и его учеников, которые объектив­но, в сотнях и тысячах операций, дока­зывали свою правоту! В конце концов здравый смысл победил. Все больше хирургов стали понимать важность этой манипуляции.

Мы прооперировали таким обра­зом тысячи больных, в том числе и тех, кому в других клиниках в опера­ции отказывали.

Сейчас дозированная сфинктеро­томия в том или ином варианте при­меняется всеми проктологами нашей страны и стран СНГ. А в первые годы внедрения сфинктеротомии меди­цинская элита относилась к этой ме­тодике по-разному. Правда, лечиться все-таки приходили к нам. Приведу один курьезный случай.

Я оперировал одного всемирно известного московского хирурга, и он строго-настрого запретил мне при­менять сфинктеротомию. Я вынуж­ден был пойти на обман: заверив своего пациента, что все будет, как он хочет, сделал ему рассечение по нашей методике — иначе застарелую плотную трещину вылечить было не­возможно. Все прошло гладко, и профессор потом рассказывал во врачебных кругах, что можно обой­тись без всякой сфинктеротомии. Мы между собой только посмеивались.

Среди самых ярых и самых эру­дированных оппонентов А.Н. Рыжих и его школы был руководитель Куйбы­шевской проктологической клиники. Однако представитель именно этой школы доказал в эксперименте на жи­вотных безопасность сфинктерото­мии. Между руководителями столь раз­ных направлений в проктологии были такие уважительные отношения, что они всегда оказывали друг другу поддержку, в частности когда дело касалось защиты диссертаций. На­столько высока была культура спора между двумя крупными учеными.

Отмечу еще одно ценное свойст­во А.Н. Рыжих как ученого — при­верженность всему новому, иногда даже в ущерб собственному опыту. Конечно, если это новое было лучше старого. С этим связан важный пери­од моей работы. Я был командиро­ван в Англию для изучения опыта работы старейшего в мире проктологического госпиталя Св. Марка в Лон­доне. Владея практическим англий­ским, я в течение трех недель имел возможность ежедневно с утра до вечера наблюдать за работой этого центра, куда съезжались со всего света и больные, и врачи. Здесь бы­ла принята совершенно иная, чем у нас, концепция лечения геморроя. Казалось бы, эта болезнь была изу­чена уже досконально. Наш опыт хи­рургии геморроя в то время состав­лял более 3000 операций, проводив­шихся по методу, разработанному Рыжих. Но в Англии я увидел совершенно другую операцию, о которой мы ничего не знали.

Во-первых, удалялись только три геморроидальных узла, в то время как мы удаляли пять, шесть и более узлов. Во-вторых, сама техника опе­рации была совершенно иная. Ока­залось, что 30 лет назад английские анатомы и хирурги Миллиган и Мор­ган доказали наличие только трех ис­тинных внутренних геморроидальных узлов, соответствующих трем глав­ным концевым веточкам прямоки­шечной артерии. Остальные узлы, согласно их концепции, — лишь раз­ветвленные верхушки трех основных. Поэтому и операция сводилась к по­очередному прошиванию сосудистых ножек (оснований), питающих узлы, и к удалению самих узлов вместе с их наружными разветвленными верхуш­ками. Операция проходила почти бес­кровно, и я, как специалист, счел ее весьма эстетичной.

Оказалось, что Миллиган и Мор­ган обосновали свою методику еще в 30-х годах, и в библиотеке госпиталя я без труда нашел их статьи. А по­том, считая проблему изученной, об этом писать перестали, и когда мы в России, наконец, получили доступ к иностранным источникам, публика­ции об этом нам не попадались. Вот что такое закрытое общество. Конеч­но, предложенные Рыжих операции были оригинальными и новаторски­ми, но знай мы о достижениях миро­вой медицины раньше, сколько лю­дей получили бы оптимальное лече­ние вовремя!

К чести моего учителя, когда я вернулся из Англии и показал ему эти статьи, он очень заинтересовал­ся методикой Миллигана и Моргана. Мы выполнили несколько новых для нас операций — и А.Н. Рыжих отка­зался от своей методики. После это­го мы быстро набрали опыт, модифицировали важные детали методи­ки и опубликовали свои данные. Это привело к тому, что многие извест­ные хирурги Москвы стали пригла­шать наших сотрудников для показа­тельных операций, а я, в частности, оперировал в клинике моего учителя B.C. Савельева, который тоже быст­ро оценил неоспоримые преимуще­ства новой методики.

Эта операция (как, впрочем, и все другие вмешательства на прямой кишке) может быть правильно вы­полнена только под общим наркозом. Не стану оспаривать заслуги акаде­мика А.В. Вишневского, занимавше­гося разработкой местной анестезии. В тот период в нашей стране не было ни квалифицированных анестезиоло­гов, ни соответствующей аппарату­ры. Но идеальный обзор операцион­ного поля можно получить только при полном расслаблении мощной мыш­цы сфинктера прямой кишки. А до­биться этого даже при самой искусно выполненной новокаиновой анесте­зии невозможно — я в этом убежден. В Англии все операции проводятся под общим наркозом (внутривенным, эндотрахеальным, потенцированным, с помощью ларингеальной маски и любым другим). V них не было своего А.В. Вишневского, и они разрабаты­вали только общее обезболивание.

Сейчас и в нашей стране почти все операции проводятся с отключением сознания больного. Так сказать, без его присутствия на собственной опера­ции. И это — благо. Некоторую аль­тернативу наркозу составляет спинно-мозговая и эпидуральная анесте­зия, в каких-то случаях она даже предпочтительнее наркоза, но таких случаев немного. Отдельные умель­цы до сих пор применяют местное обезболивание и считают его вполне адекватной мерой, но, как я не раз убеждался, когда операция предстоит им самим, они предпочитают об­щий наркоз. И правильно делают.

Полное расслабление мускулату­ры, спокойный сон, отсутствие тяжких воспоминаний, возможность точно до­зировать наркотические препараты, а значит, и время наркоза, быстрое вос­становление всех функций сразу по­сле современного общего обезболи­вания, — все это должно убедить самых закоренелых адептов местной анестезии в том, что она применялась только из-за нашей бедности.

До сих пор мой взрослый сын, то­же ставший врачом, с содроганием вспоминает тот ужас и ту боль, кото­рые он испытал при удалении адено­идов под новокаином ( «под крикаином», как это называют хирурги). А не­давно в Центре эндохирургии, где я сейчас работаю, оперировали по это­му же поводу мою внучку. Ей дали вы­пить какой-то вкусной микстуры, и она заснула. Ее прооперировали и сон­ную принесли в палату. Через два ча­са мы увезли ее домой, и единствен­ное, что она помнит об удалении аде­ноидов — как она спала в больнице.

Но вернемся к проктологии.

Разработав основополагающую концепцию оперирования на прямой кишке, то есть широко внедрив в практику дозированную сфинктеротомию, Рыжих и его уже довольно многочисленные ученики подошли вплотную к онкопроктологии — изу­чению и лечению опухолей толстой кишки. Я не отказываю онкологии в праве на автономию, но убежден, что опухоли прямой и всей толстой (обо­дочной) кишки подлежат изначально хирургическому лечению. Лучевая и лекарственная терапии при опухолях этой локализации пока неэффектив­ны. Поэтому я уверен, что такие больные должны оперироваться в проктологических клиниках. А уж с на­чалом эры гибкой эндоскопии, когда врач может видеть всю внутреннюю поверхность толстой кишки и удалять через эти аппараты полипы и даже маленькие злокачественные новооб­разования, лечение многочисленных больных с такими патологиями долж­но оставаться в компетенции коло-проктолога. Если «общий» онколог делает операции на прямой кишке не чаще одного-двух раз в месяц, то в специализированных клиниках они проводятся ежедневно и, соответст­венно, успешнее. В последние годы многие операции, в том числе при ра­ке толстой кишки, выполняются без больших наружных разрезов, с по­мощью лапароскопии.

В подавляющем большинстве случаев рак толстой кишки медленно (иногда годами) развивается из ма­леньких доброкачественных полипов. Если вовремя эти полипы найти и удалить через эндоскоп, что не со­ставляет для специалиста особой трудности, то это на сегодняшний день — лучшая профилактика рака толстой кишки. Но маленькие полипы долгое время никак себя не прояв­ляют, их обнаруживают только при массовых профилактических обсле­дованиях толстой кишки, на что лю­дей, не испытывающих никаких сим­птомов, пока уговорить трудно. До­вольно сложная подготовка к осмот­ру и стеснительность перед врачом не способствуют своевременному об­ращению больных к проктологу. Прав­да, в последнее время появились специальные препараты (форлакс и другие), с помощью которых можно очистить кишку без касторки и клизм, но это еще не вошло в широкую практику. Россия резко отстает от развитых стран мира в ранней диаг­ностике рака прямой кишки, а это увеличивает процент операций с вы­ведением заднего прохода на брюш­ную стенку. Кстати говоря, современные специальные приспособления да­ют возможность и после таких опе­раций жить полноценной жизнью. Но еще раз напомню: своевременное вы­явление опухоли прямой кишки бо­лее чем в 90% случаев дает гаран­тию полного излечения и сохранения естественного опорожнения кишеч­ника. Надо только не постесняться пойти к проктологу при упорных за­порах, появлении крови в кале, бо­лей в низу живота или в заднем про­ходе. Правда, перечисленные при­знаки характерны и для такого куда более безобидного заболевания, как геморрой, который многие лечат са­мостоятельно травами, припарками, свечами. Чтобы не совершить траги­ческую ошибку, необходимо сначала услышать диагноз от врача. Если проктолог, обследовав всю толстую кишку, ничего, кроме геморроя, не обнаружит — лечитесь на здоровье, используя огромный арсенал самых разных средств, в том числе и тех, что накопила народная медицина. Хо­тя и в этом случае надо наблюдаться у хорошего специалиста.

Московская проктологическая кли­ника со временем стала известна всей стране. К нам приезжали больные из всех уголков России и всех бывших союзных республик. Мы начали обу­чать хирургов основам проктологии и организовывать в столицах союзных республик и в крупных центрах Рос­сии специализированные отделения.

Кроме уже описанных болезней, в последнее время распространение получили такие заболевания, как дивертикулез толстой кишки, полипоз желудочно-кишечного тракта и язвен­ный колит. При множественных дивер­тикулах толстой кишки (грыжеподобных выпячиваниях участков кишеч­ной стенки) возникают боли в левых отделах живота, становится неустой­чивым стул, появляются патологические выделения (кровь, слизь) из прямой кишки. Лечение таких больных, а их намного больше, чем принято считать, долгое время было неквалифицированным. Одни врачи считали, что оно должно быть только консервативным, другие настаивали на ранней радикальной операции. Подробное изучение этой болезни и классификация форм и стадий диертикулеза толстой кишки позволили дифференцировать подход к таким больным и разработать четкую схему их лечения. Еще более серьезная проблема — неспецифический язвенный колит, природа которого до сих пор не ясна. Совместно с бактериологами мы создали препараты для коррекции кишечного дисбактериоза, почти всегда сопутствующего язвенному колиту (колибактерин и другие), и разработали методы операций при разных формах этой болезни.

Это далеко не полный перечень основополагающих исследований и практических достижений школы А.Н. Рыжих, заложивших фундамент отечественной проктологии.

Владимир Ривкин