Кому из нас не приходилось слышать напутствие врача и с надеждой спешить в аптеку, чтобы, предъявив сплошь заштампованный рецепт, получить именно то, что нужно для здоровья по одной таблетке три раза в день. Странное дело. Если врач будет рекомендовать прогулки перед сном или физзарядку по утрам, мы его вежливо выслушаем и при всем том останемся недовольны, не унеся с собой заветные «по одной таблетке три разав день.
Такой уж объективный закон нашего существования на конец двадцатого века. Лекарство! Даже „телец златой“, что как уверяют, царит во всей вселенной, сегодня навряд ли осмелится конкурировать с новым кумиром. Разве не лекарства обеспечивают долгую жизнь больных сахарным диабетом и возвращают к полноценной жизни больных паркинсонизмом; разве не лекарства, обеспечивающие подготовку к операции и весь ход послеоперационного периода, позволяют современному хирургу осуществлять вмешательства, поражающие воображение. Лекарственнные препараты по праву являются сильнейшимим оружием современной медицины. Да, они могут многое, если… им не мешают.
Назначая лекарственное средство, врач не часто интересуется тем, что принято называть алкогольным анамнезом. Отчасти потому, что при непродолжительной беседе, где основное внимание уделено постановке диагноза и выбору оптимального лечения, могут показаться неуместными вопросы о том, как, сколько и когда пациент употребляет алкогольные напитки. И даже если эти вопросы задаются, то непосредственная причина обращения к врачу кажется настолько серьезной; что всякие там мелочи могут вызвать удивление, а то и раздражение. Корректного ответа ждать не приходится.
Между тем это не мелочи, и вопросам взаимодействия лекарственных средств и этилового алкоголя современная фармакология уделяет самое пристальное внимание. Об этом и пойдет речь.
Примерно 10% от общего производства лекарств составляют так называемые психотропные средства, и среди них особенно широко применяются транквилизаторы. В основном их действие заключается в способности ослаблять состояние внутреннего напряжения и беспокойства, подавлять раздражительность (нередко немотивированную), вызывать ощущение расслабления и успокоения, а при приеме вечером они облегчают наступление сна. В настоящее время немного отыщется людей, которые бы не слышали об отечественном препарате феназепаме или таких зарубежных средствах, как диазепам (седуксен, реланиум), нитразепам (эуноктин), оксазепам (тазепам), и о других близких по действию лекарствах. Миллионам людей эти препараты облегчают адаптацию в стрессовых ситуациях, на которые столь щедра наша повседневность. Оказывая успокаивающее действие, транквилизаторы одновременно немного расслабляют скелетную мускулатуру, что чаще всего не замечается принимающим и не мешает исполнению привычных обязанностей. К сожалению, этот эффект транквилизаторов, продолжая оставаться неощущаемым, резко усиливается под влиянием алкоголя. Прием даже самой незначительной дозы алкоголя на фоне транквилизаторов может настолько ухудшить психомоторные реакции, что в ситуациях, требующих повышенного внимания и быстрого принятия решения (хотя бы при переходе улицы), последнее оказывается невозможным со всеми вытекающими последствиями. Особенно неблагоприятно в этом отношении сочетание алкоголя и транквилизаторов, обладающих длительным действием (феназепам, диазепам),— эффект надолго растягивается во времени.
За последние годы возросло применение психотропных средств из группы антидепрессантов. Такие препараты, как имипрамин (имизин, тофранил), амитриптилин (триптизол) и другие, назначаемые, как правило, в первой половине дня, чтобы не испортить больному сон, буквально творят чудеса, облегчая самочувствие и улучшая настроение. Но ведь и алкоголь нередко употребляют для улучшения настроения! На фоне антидепрессантов неожиданным образом усиливается угнетающее действие алкоголя, а антидепрессивный эффект препаратов ослабевает. Правда, в этом нет ничего неожиданного — антидепрессанты и алкоголь противоположно влияют на обмен биогенных аминов, выполняющих функцию передатчиков. нервных импульсов в нейронах мозга. Если первые их так или иначе экономят, то второй транжирит самым бессовестным образом. Разве
Было бы ошибкой полагать, что алкоголь не лучшим образом влияет на действие только психотропных средств. Для лечения воспалительных заболеваний, особенно протекающих хронически, широко применяют гормональные средства из группы кортикостероидов (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон) и так называемые нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота — аспирин, бутадион, индометацин, ибупрофен и другие). К сожалению, для названных препаратов в качестве побочного эффекта характерно в той или иной степени ульцерогенное действие — изъязвление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся микрокровотечениями. Тщательно соблюдая назначенный режим приема (обязательно после еды) и придерживая определенной диеты, с этим можно успешно бороться. Но даже однократный прием алкоголя, обладающего раздражающим кровоснабжения слизистой оболочки, может свести на нет все усилия. Кроме того, «прилипать» к поврежденной сосудистой стенке и повышает текучесть крови. Bсе это превращает микрокровотечение просто в кровотечение.
Помимо этого, этиловый спирт повышает опасность применения антикоагулянтов (неодикумарин, синкумар, фенилин), которое в ряде случаев может быть жизненно необходимым.
Известно, что алкоголь в организме подвергается окислению, главным образом в печени. Алкогольдегидрогеназа (АДГ) превращает его в ацетальдегид, а альдегиддегидрогеназа (АЛДГ) превращает ацетальдегид в ацетат. В норме АЛДГ значительно превосходит по мощности АДГ, а именно поэтому даже при самом глубоком алкогольном опьянении у лиц, не страдающих алкоголизмом, ацетальдегид в крови практически не обнаруживается. Он появляется в случаях, если активность АЛДГ существенно снижается под действием какого-либо вещества, называемого в таком случае ингибитором. Наиболее известные ингибитором АЛДГ является тетурам (антабус). Прием самого тетурама не вызывает каких-либо специфических эффектов. Но если на его фоне следует прием даже небольшой дозы алкоголя, в крови резко повышается содержание ацетальдегида, развивается картина острого отравления этим соединением, который по разным показателям токсичнее алкоголя в 10—100 раз. Возникает одышка, пульсация сосудов, сердцебиение, резкое и опасное снижение артериального давления. Субъективно к ощущению удушья нередко добавляется страх смерти.
На этом основано применение тетурама для так называемой авесивной терапии при алкоголизме. Нетрудно понять, что если одно соединение (в данном случае тетурам) способы ингибировать АЛДГ, то и другие соединения, в том числе лекарственные, могут обладать подобным действием. Так оно и есть. Тетурамоподобным действием обладает фуразолидон, применяемый при санации мочевыводящих путей; метронндазол (флагил, трихопол), используемых для лечения инфекций, вызываемых некоторыми простейшими; хлорпропамид — антидиабетическое средство; противогрибковый антибиотик гиреофульвин; антибиотик левомицетин и ряд антибиотиков цефалоспоринового ряда (цепорин, цефалоридин и др.). Внушительный перечень! А сколько еще среди лекарственных препаратов (особенно новых) невыявленных ингибиторов, о чем врач даже при желании не может предупредить. Пациент, успешно начав лечение, нередко не видит оснований, чтобы полностью отказаться от алкоголя. Вслед за его приемом следует, пусть в слабом виде, нечто похожее на тетурам-алкогольную реакцию. Но ведь раньше, до начала лечения, ничего подобного после приема алкоголя не было! Следовательно, прием лекарства вызывает побочный эффект, а раз так, то почему бы не уменьшить дозу и даже вовсе отказаться от предписанного препарата, особенно если дело пошло на поправку. Надо ли сказывать, какой вред может быть от незавершенного курса лечения антибиотиками — ведь это лучший способ создания устойчивых к препаратам штаммов микроорганизмов. Проблема, волновавшая заболевшего индивида, невольно превращается в проблему, волнующую общество — индивидов, которые потенциально могут заболеть той же болезнью, а возможности ее лечения окажутся ограниченны.
Еще весьма своеобразная каверза алкоголя по отношению к лекарственной терапии — его способность повышать активность микросомальных ферментов печени. Микросомы печени — это клеточные органеллы, в которых осуществляется гигантская работа по обезвреживанию любого чужеродного агента, попавшего в организм. Для микросом печени лекарственные препараты чужеродны. Именно здесь они трансформируются в неактивные метаболиты и подготавливаются к выведению. Регулярный прием алкоголя даже в небольших количествах значительно усиливает распад многих лекарственных веществ. Особенно неблагоприятно это сказывается на действии препаратов, прием которых продолжается длительно. На фоне употребления алкоголя резко падает активность (не достигаются терапевтические концентрации) таких противоэпилептических средств, как фенобарбитал, дифенин (фенитоин) и карбамазепин (финлепсин, тегретол), такого мощного антибиотика, обладающего антитуберкулезной активностью, как рифампицин (рифамицин), и многих других ценнейших лекарственных средств, биотрансформация которых осуществляется в печени. Нужно откровенно признать, что проблема окончательной ликвидации туберкулеза на сегодняшний день в значительной мере тормозится проблемой ликвидации злоупотребления алкоголем больными туберкулезом. Это настолько дезорганизует лечебный процесс, что даже самые современные, а подчас очень дорогие средства оказываются бессильными.
Влияние алкоголя на печень не ограничивается стимуляцией микросомальных ферментов. Хорошо известно, что систематическое употребление алкоголя последовательно ведет к развитию ожирения, воспаления и фиброза печени. Если алкоголь «встречается» с лекарственными веществами, обладающими хоть в малой степени собственной гепатотоксичностью (противотуберкулезный препарат изониазид, антибиотики тетрациклинового ряда, ингибиторы моноаминоксидазы ипрониазид и ниаламид (нуредал), анаболические стероиды, пероральные контрацептивы и многие другие вещества), процесс гибели печени (цирроизирование) многократно ускоряется.
Алкоголь не оставляет без внимания и многочисленную группу средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему. Прием алкоголя обычно сопровождается незначительным подъемом артериального давления. Само по себе это еще не катастрофа даже для лиц с умеренной гипертонией. Хуже то, что при этом изменяется вся система регуляции сосудистого тонуса. Прием одновременно с алкоголем таких известных гипотензивных средств, как резерпин или метилдофа (альдомет, допегит), может неожиданно вызвать резкий перепад артериального давления вплоть до коллапса — опасного снижения артериального давления.
Ситуация усугубляется еще и тем, что на фоне некоторых гипотензивных средств меняется «поведение» в организме самого алкоголя, а это чревато самыми неблагоприятными сюрпризами.
Еще один пример. Вероятность ортостатической гипотонии, проявляющейся в неожиданном обмороке, значительно возрастает, если одновременно с алкоголем осуществляется прием таких мочегонных средств, как дихлотиазйд (гипотиазйд) или фуросемид (лазикс). Даже ставший для многих привычным прием нитроглицерина на фоне алкоголя может вызвать неадекватно выраженное снижение артериального давления с последующим опасным для здоровья ослаблением коронарного кровообращения.
Объективности ради нужно отметить, что в бесконечном многообразий лекарственной терапии встречаются случаи, когда употребление алкоголя, казалось бы, имеет положительное значение. Например алкоголь может ускорить всасывание лекарств из желудочно-кишечного тракта или ускорить попадание некоторых препаратов в мозг. Однако повседневная практика неизменно показывает, что эти эфемерные преимущества не идут ни в какое сравнение с наносимым ущербом. И дело даже не только в многочисленных примеpax, рассмотренных выше, а в том, чти слишком часто лекарственные препараты у «любителей употребить» ведут себя не предсказуемо. Это дезориентирует врача и мешает выработке оптимальной схемы лечения. Не приходится сомневаться, чтя показания для проведения серьезной лекарственной терапии — это одновременно прямые противопоказания для употребления алкоголя.
подготовила Татьяна Попова