Новый взгляд на старую болезнь
Длительное время к ревматизму относили лишь заболевания суставов — артриты и полиартриты. Называли его по-разному — ревматическая лихорадка, острый суставный ревматизм (болезнь Буйо). Лишь в 1788 году английский врач Питкер связал ревматизм с болезнями сердца.
Понимание ревматизма только как суставного заболевания объяснялось тем, что симптомы поражения сердца в отличие от поражений суставов проявляются не сразу, а только спустя много лет после начала заболевания. Поэтому они и рассматривались как побочное, а не как основное проявление ревматизма. Такое понимание сохранялось до появления анатомических доказательств связи ревматического полиартрита с различными поражениями сердца, то есть до обоснования ревмокардита (ревматического миокардита).
Работы французского ученого Буйо и русского ученого Сокольского изменили взгляд на ревматизм. Это заболевание стали рассматривать как особый вариант висцеральной (относящейся к внутренним органам) патологии, объединяющей поражения сердца и суставов. Кроме того, эти ученые обратили внимание на связь ревматического поражения сердца (эндокардита, перикардита) с развитием пороков сердца.
В настоящее время ревматизм считается системным воспалительным заболеванием соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. В его развитии большую роль играют повторные стрептококковые инфекции, главным образом ангины.
Разные формы заболевания
За ревматизмом не случайно утвердилось определение «многоликий» — он может проявляться в разных формах. Одна из них — острый суставный ревматизм (ревматический полиартрит), при котором опухают и становятся болезненными суставы, чаще всего крупные: коленные, локтевые, голеностопные, повышается температура тела.
Такая форма заболевания отличается недолговременностью, летучестью. Несмотря на острое течение, воспаление суставов через сутки-трое проходит, не оставляя следа на суставах. Этим ревматический полиартрит отличается от ревматоидного артрита, который, наоборот, дает осложнения в виде стойких суставных дефектов.
Поскольку ревматизм долгое время рассматривали как суставное заболевание, то к нему относили ряд других болезней с симптомами поражения суставов. Основоположник отечественной ревматологии академик А.И.Нестеров уточнил классификацию ревматических заболеваний, выделив еще одну форму болезни, когда артриты и полиартриты протекают подобно первичному суставному ревматизму: с припухлостью суставов, плохим самочувствием, повышением температуры тела. Эту особую группу болезней он назвал инфекционно-аллергическим синдромом. Главное их отличие от ревматизма в том, что они не дают осложнения на сердце в виде порока сердца. А ревматизм всегда поражает сердце. Про него говорят: «Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце».
Продолжая разговор о многоликом ревматизме, необходимо отметить, что при этом заболевании возникают симптомы неблагополучия и со стороны других органов и систем. В частности, наблюдаются ревматические поражения нервной системы — полиневриты. Проявляются они по типу вегетативных нарушений летучими болями по ходу нервов, чаще всего в конечностях, при этом неприятные ощущения возникают не только при движении, но и в покое. У больных отмечается повышенная потливость, лабильность пульса, колебания артериального давления. Больные излишне беспокоятся по поводу своего состояния. Из-за этого у них появляется одышка, и они начинают испытывать неприятные ощущения в области сердца, хотя их сердце может быть совершенно здоровым. Истинное ревматическое поражение нервной системы, так называемая «малая хорея», встречается преимущественно у детей и проявляется подергиваниями конечностей, изменением мимики, которые исчезают во время сна. Эта форма ревматизма легко поддается противоревматической терапии.
Встречаются и кожные проявления ревматизма. На коже, чаще в области пораженных суставов, нередко появляются ревматические узелки — плотные, величиной с горошину, безболезненные образования. Возможно образование так называемой кольцевой эритемы, при которой на коже (чаще всего ног или рук) возникают покраснения в виде кольца. Иногда наблюдается узловатая эритема — багровые пятна на коже. Эти покраснения нестойкие и быстро исчезают. При ревматизме могут появляться и кожные сыпи, крапивница, но они могут быть не связаны с ревматизмом, а быть проявлением аллергической реакции. Для диагностики ревматизма существенным признаком может быть лишь кольцевая эритема.
Проблемы «стертых» форм
В последние годы острые формы ревматизма: с сильным воспалением суставов, высокой температурой, кожными проявлениями в виде кольцевой эритемы и т.д. — встречаются нечасто. Обычными стали стертые, вялотекущие формы заболевания, трудно диагностируемые клинико-лабораторными методами. Так же, как и острые формы, они приводят к порокам сердца. Поэтому особую важность приобретает своевременная диагностика активности ревматического процесса. Для такой диагностики применяются разные клинические и лабораторные методы. Однако пока еще нет ни одного специфического для ревматизма теста. Используемые в клинической практике биохимические показатели (лейкоциты, скорость оседания эритроцитов — СОЭ, С-реактивный белок, фибриноген, белковые фракции сыворотки крови и др.) не всегда отражают активность именно ревматического процесса, так как они свидетельствуют о любых проявлениях воспаления. Так, дисбаланс сывороточных белков, являющийся одним из ведущих признаков ревматических заболеваний, отмечается и при болезнях неревматического характера (гепатите, холецистите, сахарном диабете, туберкулезе, опухоли и т.д.). Поэтому при подозрении на ревмокардит большее диагностическое значение имеет сочетание лабораторных показателей: ускорение СОЭ (более 20 мм/час), увеличение про-тивострептококковых антител, появление кардиальных антител. Но и этого недостаточно для выявления активного ревмокардита.
Многообразие клинических проявлений ревматизма, его течение и исход во многом зависят от состояния иммунной системы человека. Достижения в области клинической и теоретической иммунологии способствовали внедрению в клиническую практику новых, более информативных методов, позволяющих оценить состояние иммунитета. Это дает новые подходы к диагностике ревматизма, позволяет выявить его латентно протекающие (скрытые) формы на фоне минимальной активности процесса.
Ревматизм — болезнь коварная. Она может протекать скрыто, без болей в суставах и незаметно привести к пороку сердца.
Приведу два примера.
У больной К., 32 лет, был обнаружен первичный ревмокардит. После этого в течение шести лет ее состояние было вполне удовлетворительным. О пороке сердца она ничего не знала. Через 6 лет года после острого фарингита появились одышка, учащенное сердцебиение, боли в сердце, общая слабость, у нее периодически повышалась температура. После всестороннего обследования в Институте ревматологии (биохимический анализ крови, ЭКГ, ФКГ и т.д.) были обнаружены признаки порока сердца.
Больной был поставлен диагноз: ревматизм, активная форма, возвратный ревмокардит, латентное течение, порок сердца, стеноз левого венозного отверстия, недостаточность митрального клапана.
Ревматический процесс у больной протекал скрыто, латентно и привел к формированию порока сердца. В стационаре у нее был выявлен активно протекающий ревмокардит. Болей в суставах у нее не было — ревматический процесс с самого начала локализовался в сердце. Противоревматическая терапия в комплексе с витаминами и антибиотиками значительно улучшила ее состояние.
А вот другой пример.
У больной Н., 33 лет, случайно, при медицинском обследовании, был обнаружен порок сердца, но на ее самочувствии это никак не сказывалось. Через семь лет после перенесенной ангины у нее появились боли в сердце, одышка. Она стала быстро уставать. В стационаре ей поставили диагноз: ревматизм, активная форма, возвратный ревмокардит, латентное течение, сочетанный митральный порок сердца. После антирёвматического лечения ее самочувствие улучшилось, но через год у нее опять появились признаки нарушения кровообращения. Лечение только сердечно-сосудистыми препаратами эффекта не давало, и больная вновь была госпитализирована в клинику Института ревматологии. Под влиянием терапии (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, витамины, сердечные гликозиды и т.д.) ее состояние улучшилось.
У больной Н. ревматизм протекал скрыто, и латентно сформировался сложный порок сердца. Дальнейшее течение процесса проходило с минимальной степенью активности, но с нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью. Это случай латентно-декомпенсированного, устойчивого к сердечной и антиревматическои терапии ревмокардита.
Эти примеры показывают, что ревматическая атака может протекать без суставного синдрома как при первичном ревмокардите, приводя латентно к формированию порока сердца, так и при рецидиве болезни, вызывая развитие недостаточности кровообращения на фоне уже сформированного порока сердца.
В настоящее время острый миокардит встречается очень редко, что, по-видимому, связано с методами активного лечения ревматизма. Тем не менее при рецидивирующих формах ревматизма нередко развивается картина диффузного миокардита, протекающего менее остро, чем первичный миокардит, но с развитием медленно прогрессирующей сердечной недостаточности кровообращения, которая приобретает упорный характер. Весьма характерной особенностью недостаточности кровообращения при рецидивирующем ревмокардите является устойчивость к сердечным средствам, особенно если они применяются без антиревматической терапии. Подключение к сердечным средствам противовоспалительной антиревматической терапии дает более быстрый и стойкий эффект лечения.
Лечение и профилактика
К сожалению, если ревматизм уже дал осложнение на сердце и порок успел сформироваться, вылечить его консервативно уже нельзя. Можно лишь приостановить течение процесса и добиться длительной ремиссии.
Лечение больных ревматизмом основано на комплексной медикаментозной терапии, включающей применение антибиотиков, противовоспалительных препаратов, а в особо сложных случаях (если очень высокая СОЭ) — и гормональных средств.
К сожалению, сейчас врачи стали меньше внимания уделять диагностике и лечению ревматизма, многие ориентируются на практику медицинских учреждений западных стран, где больных с пороками сердца принято лечить в кардиологических стационарах. Я как представитель классической школы ревматологии глубоко убеждена, что это неправильно. Больного с ревматическим пороком сердца нужно поддерживать не только кардиологическими средствами, но и специфической противоревматической терапией.
Такие больные нуждаются в регулярном противорецидивном антиревматическом лечении и должны обязательно состоять на учете у врача-ревматолога, а там, где его нет, — у участкового педиатра или терапевта.
Я не случайно упомянула педиатра-ревматолога. К сожалению, ревматизмом обычно заболевают в детском или подростковом возрасте.
Чтобы уберечь малышей от этого грозного заболевания, нужно внимательно относиться к лечению простудных и острых респираторных заболеваний, которые могут быть вызваны стрептококковой инфекцией. Ведь она, напомню, является основным фактором возникновения ревматического процесса. Правда, не единственным. Ведь ангинами болеют практически все, но только у 2% детей, страдающих хроническими тонзиллитами, развивается ревматический процесс.
Заболевание ревматизмом тесно связано с наследственной предрасположенностью к этому заболеванию, существующей в семье. Ревматизмом могли болеть родители, дедушки, бабушки…
Помимо наследственности, большую роль в возникновении ревматизма играют стрессы, плохой уход за ребенком, неустроенный быт — словом, все, что способствует снижению естественного иммунитета детского организма.
Что можно противопоставить этим факторам? Прежде всего, разумное систематическое закаливание ребенка. Опыт показывает: даже в тех случаях, когда в семье есть наследственная предрасположенность к ревматизму, дети вырастали здоровыми, если их закаляли с раннего возраста.
В качестве профилактики простудных заболеваний и ангин в весенне-осенний период надо проводить витаминотерапию. Исключительную роль в поддержании иммунитета играют витамин С и бета-каротин. Полезно давать детям настой шиповника, который помимо витамина С содержит рутин, укрепляющий стенку сосудов, или аскорутин. При первых признаках простуды, например при насморке, хороший эффект дает «иммунал», созданный на основе травы эхинацеи, обладающей не только противовоспалительным, но и иммунноукрепляющим действием.
Ну а тем, кто перенес в детстве ревматические атаки и страдает ревмокардитом, не следует отчаиваться. Как показывает наш врачебный опыт, динамическое наблюдение за больными, страдающими ревматизмом, своевременное лечение и проведение профилактики значительно улучшают их состояние, и больные могут быть трудоспособными.
Алла Борисова, доктор медицинских наук