Я выросла в небольшом дворе, где все про всех знали. Помню, как женщины, сидевшие на скамье у подъезда, беззлобно подшучивали над одной соседкой, которая через короткие промежутки времени покидала своих собеседниц и поднималась в квартиру. Даже мы, девочки, прыгающие рядом через скакалку, знали, что тете Маше надо в туалет. Сейчас, после двадцатилетней практики по лечению дизурических расстройств, известных в быту как недержание мочи, я смотрю на такие ситуации уже без всякого юмора.
В силу деликатности проблемы у нас долгое время о ней не принято было говорить, и потому она как бы не существовала вовсе. Лишь в последнее время этот вопрос стал обсуждаться, и то в основном речь идет о расстройствах, возникающих у пожилых женщин в периоде постменопаузы. Да и они редко обращаются к врачу по этому поводу. В Москве, например, недержание мочи отмечено у 1,5% женщин пожилого возраста. Для сравнения: в развитых странах к врачам по поводу недержания мочи обращаются 30-40% пожилых женщин, а вообще, по мнению исследователей, таких больных не меньше 68%!
В клинике Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, которой я руковожу, накоплен многолетний опыт оказания эффективной помощи женщинам, у которых дизурическое расстройство связано с эстрогенным дефицитом, пролапсом (опущением и выпадением) гениталий, атрофическими изменениями мышечной стенки мочевого пузыря, ослаблением замыкающего его сфинктера и прочими нарушениями, свойственными пациентам пожилого возраста. По статистике, которую мы ведем уже три года, стойкий эффект после комбинированного медикаментозного и хирургического лечения наблюдается у 86% пациенток.
Поэтому, как ни странно это звучит, случаи более выраженного недержания мочи у пожилых женщин нас тревожат гораздо меньше, чем не столь явные дизурические расстройства у молодых людей. А среди них очень многие страдают этим неприятным расстройством. Но к врачу они, как правило, не обращаются. Молодые люди, у которых потери урины пока не наблюдаются, как правило, продолжают терпеть дискомфорт — учащенное мочеиспускание с выделением скудного количества мочи объемом 30-50 мл. Считая это временным расстройством вроде цистита, человек пытается лечиться домашними способами — прогреванием, питьем травяных настоев, чем только усугубляет свою болезнь. К сожалению, часто и врачи не могут поставить правильный диагноз, так как единственный способ диагностики, к которому они прибегают — анализ мочи, — в таких случаях неинформативен.
Недавно, например, у меня на приеме была молодая женщина, учительница, которой еще нет и тридцати лет. Ей пришлось оставить любимую работу, так как она не могла выдерживать 45-минутного урока — через каждые полчаса у нее возникал непреодолимый позыв к мочеиспусканию. Отчаявшись, женщина обратилась к врачам — одному, другому, но, к сожалению, помощи ни от кого не получила, пока не пришла к нам.
Среди таких больных есть не только девушки, но и юноши. Мать одного молодого человека со слезами на глазах рассказала, что ее двадцатилетний сын избегает общения с девушками, потому что через каждые 20-30 минут ему надо отлучаться в туалет, в чем, естественно, неловко признаваться.
Как же помочь таким больным, которые стесняются рассказать о своем расстройстве? Конечно же, каждый врач, будь то участковый терапевт, гинеколог или уролог, должен уметь распознавать недержание мочи у пациентов. Но дизурические расстройства — весьма сложная патология, своеобразное пограничное состояние между урологией и гинекологией. Клинические проявления их очень разнообразны, врачи не всегда правильно оценивают заболевание и, как результат, не могут назначить адекватное лечение.
Первым делом следует определить характер дизурического расстройства.
Наличие императивного позыва (при котором надо немедленно бежать в туалет) говорит об ургентном характере недержания. Причины его пока недостаточно ясны: это могут быть врожденные патологии мочевыводящих путей и нервной системы воспалительные заболевания, эстрогенный дефицит. Бывают и такие случаи, когда никаких явных патологий нет, но налицо клинические проявления, приносящие людям серьезный дискомфорт.
Другой тип нарушений, может быть, менее тягостный по симптоматике, — стрессовое недержание, когда какое-то количество мочи теряется при физическом напряжении, кашле, чихании. При таком расстройстве количество непроизвольно выделившейся мочи зависит от степени поражения сфинктерного аппарата и уровня физического напряжения. Причинами возникновения этой патологии могут служить воспалительные заболевания половых и мочевы-водящих органов, эндометриоз, фибромиомы и постклимактерические изменения у женщин, опухоли простаты у мужчин, а также травмы или операционные вмешательства. Иногда недержание мочи возникает на фоне хронического заболевания, вызывающего повышение внутрибрюшного давления, например бронхита.
Стрессовое недержание очень часто (до 80% случаев) сочетается с распространенной гинекологической патологией — пролапсом внутренних половых органов. К сожалению, эта патология «помолодела», что представляет особые сложности в ее лечении, потому что врач должен устранить нарушения мочеиспускания таким образом, чтобы это ни в коем случае не отразилось на функциях мочевого пузыря, прямой кишки и половых органов молодых пациенток.
Лечение при ургентной и стрессовой формах недержания мочи различно (хотя есть больные, у которых ургентные формы недержания мочи сочетаются со стрессовыми). На первом этапе обследований мы используем очень простое и доступное всем средство — ведение дневника, в котором пациенты отвечают на специальные вопросы. Среди них, например, такие: сколько раз вы мочитесь? какое количество мочи при этам выделяется? если у вас появляется позыв, можете ли вы его задержать и на какое время? успеваете ли за это время добежать до туалета? какое количество мочи теряете при кашле и чихании? встаете ли в туалет ночью?
Анализируя ответы на эти вопросы по специальным диагностическим таблицам, мы выбираем тактику лечения. Если данных недостаточно, проводим специальные обследования половых органов и уретры. Применяется у нас и уродинамическое обследование, регистрирующее специфику сокращения мышц мочевого пузыря по разным параметрам.
Уже на первом этапе диагностики, получив убедительные данные, свидетельствующие об ургентном характере расстройства, когда у больного еще нет непроизвольных потерь мочи, мы предлагаем медикаментозное лечение и тренировочный курс, включающий ежедневное выполнение упражнений для мышц промежности. Практика показывает: в начальной стадии недержания мочи эти упражнения оказывают положительный эффект в 70-80% случаев.
В качестве медикаментозной терапии назначается препарат дриптан. Правда, при длительном применении он дает побочные действия. Поэтому мы предпочитаем применять мелипрамин и особенно более эффективный детрузитол (толь-теродин), который хорошо переносится организмом. Кроме того, все пациентки в постменопаузе также получают гормонозаместительную терапию, в частности свечи «Овестин».
При стрессовых формах недержания мочи консервативное лечение эффективно, если степень расстройства достаточно легкая. В других случаях, особенно при пролапсе гениталий, предлагается оперативное вмешательство. У нас проводятся не только полостные операции, но и более щадящие (лапароскопические и трансвагинальные). Нередко хирургическое лечение сочетается с антистрессовой терапией. Как правило, это помогает избавиться от недержания мочи подавляющему числу больных.
Комплекс упражнений для тренировки клапанов (сфинктеров), замыкающих органы промежности
1. Нижний анальный клапан расположен в конце прямой кишки. Сделайте глубокий вдох, затем выдохните и задержите дыхание. Во время задержки дыхания сжимайте и разжимайте сфинктер как можно большее число раз.
2. Верхний анальный сфинктер находится на 5-7 см выше нижнего. Он напрягается тогда, когда необходимо задержать акт дефекации. Вдохните, выдохните, задержите дыхание и начинайте сжимать и разжимать его.
3. Верхний мочевой сфинктер (клапан мочевого пузыря) легко распознается: человек напрягает его, когда сдерживает позыв к мочеиспусканию. Тренировка этого сфинктера особенно важна для людей, страдающих недержанием мочи. Вдохните, выдохните и на задержке дыхания напрягайте и расслабляйте его.
4. Нижний сфинктер мочеиспускательного канала можно отличить, вызвав воспоминание о том, как во время мочеиспускания вдруг приходилось прерывать этот процесс. После вдоха и выдоха, также при задержке дыхания, напрягайте и расслабляйте этот сфинктер максимальное число раз.
5. Напряжение полового сфинктера у мужчин (мышца предстательной железы) связано с ощущением задержки оргазма. Этот клапан полезно тренировать с целью профилактики не только расстройств мочеиспускания, но и заболеваний предстательной железы, а также для продления эрекции.
6. Ощущения при сокращении нижнего полового сфинктера (кольцевой мышцы входа во влагалище соотносятся у женщин с ощущением сексуального наслаждения. Напрягайте и расслабляйте эту мышцу.
Научившись поочередно напрягать и расслаблять каждый сфинктер по отдельности, переходите к выполнению всего комплекса. Выполняйте упражнения в той последовательности, как они описаны.
Начинайте освоение каждого упражнения с 10-20 повторений и постепенно доведите их до 100.
Если вы не научитесь напрягать и расслаблять каждый из клапанов поочередно, огорчаться не следует. Ритмическое сокращение всей промежности в течение 15-20 минут тоже даст хороший результат, однако тренировка каждого сфинктера в отдельности более эффективна.
Светлана Буянова, доктор медицинских наук, профессор