Опубликовано в разделе Здоровье, 22.04.2011, 1706 просмотров

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца. Причины, симптомы, лечение

ИШЕМИЧЕСКАЯ (коронарная) БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) — хрони­ческое заболевание, обусловлен­ное недостаточностью кровоснабже­ния (ишемией) сердечной мышцы. В 95-97% случаев причина ИБС — ате­росклероз, при котором коронарные артерии сужаются или полностью блокируются растущими на их стен­ках жировыми отложениями (бляш­ками). Кровоток снижается, сердце не получает необходимого количес­тва кислорода, возникает ишемия. Болевые ощущения при ишемии на­зываются стенокардией.

Затянувшийся приступ стено­кардии может перейти в следующую фазу болезни — ИНФАРКТ МИОКАР­ДА, когда при острой недостаточности кровоснабжения в сердечной мышце возникает очаг некроза (омертвения ткани).

Около трети пациентов с ИБС не ис­пытывают никаких симптомов. Осталь­ных могут беспокоить: боль в грудной клетке; боль в руке, нижней челюсти, спине, одышка, тошнота, чрезмерное потоотделение, сердцебиение или на­рушения сердечного ритма.

ИНСУЛЬТ ( «мозговой удар») — ос­трое нарушение мозгового кровооб­ращения, в результате разрыва, спаз­ма или закупорки одного из сосудов головного мозга. В 80% случаев про­исходит ишемический инсульт (ин­фаркт головного мозга) — результат стенотического (стеноз — сужение) поражения сонной артерии. Основная причина — отложение атеросклеротических бляшек, отделившиеся части которых могут вызвать эмболию (за­купорку) сосудов головного мозга.

Поражение сонных артерий прояв­ляется транзиторными (преходящи­ми) ишемическими атаками (т.н. «ма­лый инсульт»): временные (до 30 мин.) головокружения, нарушения зрения, онемение и покалывание кожи конеч­ностей, слабость в руке или ноге. В10% случаев происходит гемор­рагический инсульт, вызванный кро­воизлиянием из-за разрыва аневриз­мы мозговой артерии. Аневризма — выпячи­вание стенки артерии на небольшом участ­ке — возникает спонтан­но и встречается у 1 из 10 000 человек. Она да­вит на структуры голо­вного мозга, вызывая двоение в глазах, го­ловную боль, боль в об- ласти лица, нарушения зрения. Кроме того, внутри крупных аневризм иног­да образуются тромбы, частички ко­торых, оторвавшись, могут вызвать ишемический инсульт.

Около 40% перенесших инсульт умирают в ближайший месяц; 1/3 -становятся инвалидами; каждый 5-й переносит повторный инсульт в тече­ние ближайшего года.

КАК ЛЕЧАТ

…СЕРДЦЕ. Из хирургических ме­тодов лечения наиболее известно аор-токоронарное шунтирование, когда в обход места сужения коронарной арте­рии создается другой путь (шунт) для прохождения крови к той части сердца, которая была ее лишена. Для шунтов берутся фрагменты других артерий и вен пациента. Выполняется через раз­рез на середине груди. В процессе опе­рации сердце может быть остановлено, пациент подключается к аппарату ис­кусственного кровообращения.

Менее травматичны эндоваскулярные (внутрисосудистые) методы лечения — без разрезов (через неболь­шой прокол), под рентгеновским кон­тролем. Общий наркоз не требуется. Швов не остается. Наиболее популяр­на балонная ангиопластика (чрескожная транссосудистая коронарная ангиопластика, ЧТКА): в суженный кровеносный сосуд вводится специаль­ный катетер (очень тонкая гибкая тру­бочка), а через него — баллон, который, раздуваясь в области сужения, вдав­ливает атеросклеротическую бляшку в стенку сосуда. Просвет коронарной ар­терии открывается, восстанавливает­ся кровоток, что снижает вероятность инфаркта миокарда. Процедура длит­ся не более часа, пациенты выписы­ваются в первые же дни. Так же, через катетер, в пораженный участок арте­рии производится имплантация коро­нарного стента (трубочки, состоящей из проволочных ячеек) для постоянно­го поддержания просвета артерии от­крытым. Количество стентов зависит от длины сужения.

МОЗГ Наиболее распространен­ным методом предупреждения ишемического инсульта на сегодняшний день является лекарственная терапия. Ее эффективность неоспорима, но недо­статочно высока: поданным некоторых исследований — всего 9%. Хирургичес­кий метод, когда сосуд вскрывается и из него извлекается атеросклеротическая бляшка, снижает вероятность инсульта в 4 раза, однако операция противопоказана при серьезных забо­леваниях сердца и легких. Кроме того, возможно повреждение нервов, отве­чающих за процессы глотания. В ми­ровой практике самым эффективным и малотравматичным методом актив­ной профилактики инсульта призна­но стентирование сонных артерий: стент «укрывает» бляшку, предупреж­дая ее распад и отрыв фрагментов. По эффективности метод не уступает опе­рации, однако лишен ее недостатков.

Для профилактики геморрагичес­кого инсульта лекарственные средс­тва неэффективны — они не могут пре­дотвратить разрыв аневризмы. Нужно «выключить» ее из кровотока с помо­щью либо «открытой» операции, либо «закрытого» (эндоваскулярного) вме­шательства. «Открытая» операция травматична: требуется вскрыть че­репную коробку, чтобы наложить на шейку аневризмы специальную ме­таллическую скобкуклипсу. При эн-доваскулярном методе в сосуд, «пи­тающий» аневризму, вводятся тонкие платиновые спирали и пломбируют аневризму, предотвращая ее разрыв.

ЛЕЧИТЬ — ПО-НОВОМУ!

Рассказывает доктор медицинских наук, профес­сор Баграт Гегамович АЛЕКЯН:

Эндоваскулярная хирургия — я бы назвал ее оперативным вмешатель­ством без скальпеля, — возникла в 1960-х годах на базе агиографичес­кого исследования, когда через кате­тер в сосуды вводится контрастное вещество, и под рентгеновскими лучами проявляется картина состояния сосу­дов и работы сердца. Раньше, после диагностики больного направляли к кардиохирургу, но в какой-то момент специалисты пришли к выводу: ис­пользуя тот же катетер, можно произ­водить хирургические манипуляции. Произошло это почти случайно: про­водя катетер через суженный, закупо­ренный сосуд, врач, приложив некото­рое усилие, неожиданно открыл его и нормализовал кровоток — фактически провел первую эндоваскулярную опе­рацию. Со временем появились спе­циальные устройства для расширения сосудов — баллоны, стенты. Сегодня даже сердечный клапан можно устано­вить без вскрытия грудной клетки! И в то же время высококвалифицирован­ные эндоваскулярные хирурги стал­киваются с дефицитом пациентов. Па­радокс? Нет, потому что заболевание носит скрытый характер, и пациенты часто не обращаются к врачу на ста­дии, когда им еще можно помочь. Да и сами врачи плохо информированы о современных методах лечения.

Чтобы изменить сложившуюся си­туацию, вот уже девятый год мы проводим Московс­кий международный курс приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. Специалисты мирового уровня чита­ют лекции, шаг за шагом демонстриру­ют, как проводить сложнейшие мани­пуляции. Затем слушатели курса сами «оперируют» на новейшем симуляторе Cordis — тренажере, в память которого заложены случаи из клинической прак­тики. Даже ощущения испытываешь те же, что и оперируя реального больно­го. Хирургия — это мастерство рук, ей нельзя научиться по учебникам.

Во всех цивилизованных странах после первого же приступа стенокар­дии пациента направляют на коронарографию (диагностику состояния сосудов)… У нас же «сердечников» продолжают лечить, как и полвека на­зад — лекарствами, капельницами. По­тому и летальность от инфаркта мио­карда в России — 20%. Остальные 80% при обычном лечении переносят ин­фаркт, часто с осложнениями. Вот если бы пациентов с острым инфарктом ми­окарда доставляли не в обычную боль­ницу, а в центр (в России их 111), где есть рентгенхирургическая операци­онная, то 50% больных вообще не пе­ренесли бы инфаркт (при своевремен­ном восстановлении просвета сосуда болезнь быстро регрессирует). 38% перенесли бы мелкоочаговый, и только 9-10% — крупноочаговый инфаркт мио­карда. Летальность минимальна — в основном это люди, доставленные уже в шоковом состоянии — с опозданием на несколько часов..

В мире ежегодно выполняется 2,5 миллиона коронарных ангиопластик. Из них ровно половина — в США. Не­удивительно, что средняя продолжи­тельность жизни американцев на 20 лет выше, чем россиян. Чтобы «догнать Америку» мы должны проводить 600 тысяч внутрисосудистых манипуляций в год. На деле — в 30 раз меньше, даже после того, как заработали квоты на стентирование по национальной про­грамме, и у федеральных центров поя­вилась возможность лечить пациентов из регионов. 180 тыс. рублей, выделяе­мые на одного пациента, обеспечивают в лучшем случае установку 1-2 стентов, самых простых. А может потребоваться 7, 8 и даже 9. Тем не менее, государс­твенное финансирование — значитель­ный шаг вперед. Главное, чтобы врачи поняли: больного с ИБС нельзя дол­го лечить, держать на таблетках, когда есть современные технологии.

Лариса КЛЕЦОВА