ИШЕМИЧЕСКАЯ (коронарная) БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) — хроническое заболевание, обусловленное недостаточностью кровоснабжения (ишемией) сердечной мышцы. В 95-97% случаев причина ИБС — атеросклероз, при котором коронарные артерии сужаются или полностью блокируются растущими на их стенках жировыми отложениями (бляшками). Кровоток снижается, сердце не получает необходимого количества кислорода, возникает ишемия. Болевые ощущения при ишемии называются стенокардией.
Затянувшийся приступ стенокардии может перейти в следующую фазу болезни — ИНФАРКТ МИОКАРДА, когда при острой недостаточности кровоснабжения в сердечной мышце возникает очаг некроза (омертвения ткани).
Около трети пациентов с ИБС не испытывают никаких симптомов. Остальных могут беспокоить: боль в грудной клетке; боль в руке, нижней челюсти, спине, одышка, тошнота, чрезмерное потоотделение, сердцебиение или нарушения сердечного ритма.
ИНСУЛЬТ ( «мозговой удар») — острое нарушение мозгового кровообращения, в результате разрыва, спазма или закупорки одного из сосудов головного мозга. В 80% случаев происходит ишемический инсульт (инфаркт головного мозга) — результат стенотического (стеноз — сужение) поражения сонной артерии. Основная причина — отложение атеросклеротических бляшек, отделившиеся части которых могут вызвать эмболию (закупорку) сосудов головного мозга.
Поражение сонных артерий проявляется транзиторными (преходящими) ишемическими атаками (т.н. «малый инсульт»): временные (до 30 мин.) головокружения, нарушения зрения, онемение и покалывание кожи конечностей, слабость в руке или ноге. В10% случаев происходит геморрагический инсульт, вызванный кровоизлиянием из-за разрыва аневризмы мозговой артерии. Аневризма — выпячивание стенки артерии на небольшом участке — возникает спонтанно и встречается у 1 из 10 000 человек. Она давит на структуры головного мозга, вызывая двоение в глазах, головную боль, боль в об- ласти лица, нарушения зрения. Кроме того, внутри крупных аневризм иногда образуются тромбы, частички которых, оторвавшись, могут вызвать ишемический инсульт.
Около 40% перенесших инсульт умирают в ближайший месяц; 1/3 -становятся инвалидами; каждый 5-й переносит повторный инсульт в течение ближайшего года.
КАК ЛЕЧАТ…
…СЕРДЦЕ. Из хирургических методов лечения наиболее известно аор-токоронарное шунтирование, когда в обход места сужения коронарной артерии создается другой путь (шунт) для прохождения крови к той части сердца, которая была ее лишена. Для шунтов берутся фрагменты других артерий и вен пациента. Выполняется через разрез на середине груди. В процессе операции сердце может быть остановлено, пациент подключается к аппарату искусственного кровообращения.
Менее травматичны эндоваскулярные (внутрисосудистые) методы лечения — без разрезов (через небольшой прокол), под рентгеновским контролем. Общий наркоз не требуется. Швов не остается. Наиболее популярна балонная ангиопластика (чрескожная транссосудистая коронарная ангиопластика, ЧТКА): в суженный кровеносный сосуд вводится специальный катетер (очень тонкая гибкая трубочка), а через него — баллон, который, раздуваясь в области сужения, вдавливает атеросклеротическую бляшку в стенку сосуда. Просвет коронарной артерии открывается, восстанавливается кровоток, что снижает вероятность инфаркта миокарда. Процедура длится не более часа, пациенты выписываются в первые же дни. Так же, через катетер, в пораженный участок артерии производится имплантация коронарного стента (трубочки, состоящей из проволочных ячеек) для постоянного поддержания просвета артерии открытым. Количество стентов зависит от длины сужения.
МОЗГ Наиболее распространенным методом предупреждения ишемического инсульта на сегодняшний день является лекарственная терапия. Ее эффективность неоспорима, но недостаточно высока: поданным некоторых исследований — всего 9%. Хирургический метод, когда сосуд вскрывается и из него извлекается атеросклеротическая бляшка, снижает вероятность инсульта в 4 раза, однако операция противопоказана при серьезных заболеваниях сердца и легких. Кроме того, возможно повреждение нервов, отвечающих за процессы глотания. В мировой практике самым эффективным и малотравматичным методом активной профилактики инсульта признано стентирование сонных артерий: стент «укрывает» бляшку, предупреждая ее распад и отрыв фрагментов. По эффективности метод не уступает операции, однако лишен ее недостатков.
Для профилактики геморрагического инсульта лекарственные средства неэффективны — они не могут предотвратить разрыв аневризмы. Нужно «выключить» ее из кровотока с помощью либо «открытой» операции, либо «закрытого» (эндоваскулярного) вмешательства. «Открытая» операция травматична: требуется вскрыть черепную коробку, чтобы наложить на шейку аневризмы специальную металлическую скобкуклипсу. При эн-доваскулярном методе в сосуд, «питающий» аневризму, вводятся тонкие платиновые спирали и пломбируют аневризму, предотвращая ее разрыв.
ЛЕЧИТЬ — ПО-НОВОМУ!
Рассказывает доктор медицинских наук, профессор Баграт Гегамович АЛЕКЯН:
Эндоваскулярная хирургия — я бы назвал ее оперативным вмешательством без скальпеля, — возникла в 1960-х годах на базе агиографического исследования, когда через катетер в сосуды вводится контрастное вещество, и под рентгеновскими лучами проявляется картина состояния сосудов и работы сердца. Раньше, после диагностики больного направляли к кардиохирургу, но в какой-то момент специалисты пришли к выводу: используя тот же катетер, можно производить хирургические манипуляции. Произошло это почти случайно: проводя катетер через суженный, закупоренный сосуд, врач, приложив некоторое усилие, неожиданно открыл его и нормализовал кровоток — фактически провел первую эндоваскулярную операцию. Со временем появились специальные устройства для расширения сосудов — баллоны, стенты. Сегодня даже сердечный клапан можно установить без вскрытия грудной клетки! И в то же время высококвалифицированные эндоваскулярные хирурги сталкиваются с дефицитом пациентов. Парадокс? Нет, потому что заболевание носит скрытый характер, и пациенты часто не обращаются к врачу на стадии, когда им еще можно помочь. Да и сами врачи плохо информированы о современных методах лечения.
Чтобы изменить сложившуюся ситуацию, вот уже девятый год мы проводим Московский международный курс приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. Специалисты мирового уровня читают лекции, шаг за шагом демонстрируют, как проводить сложнейшие манипуляции. Затем слушатели курса сами «оперируют» на новейшем симуляторе Cordis — тренажере, в память которого заложены случаи из клинической практики. Даже ощущения испытываешь те же, что и оперируя реального больного. Хирургия — это мастерство рук, ей нельзя научиться по учебникам.
Во всех цивилизованных странах после первого же приступа стенокардии пациента направляют на коронарографию (диагностику состояния сосудов)… У нас же «сердечников» продолжают лечить, как и полвека назад — лекарствами, капельницами. Потому и летальность от инфаркта миокарда в России — 20%. Остальные 80% при обычном лечении переносят инфаркт, часто с осложнениями. Вот если бы пациентов с острым инфарктом миокарда доставляли не в обычную больницу, а в центр (в России их 111), где есть рентгенхирургическая операционная, то 50% больных вообще не перенесли бы инфаркт (при своевременном восстановлении просвета сосуда болезнь быстро регрессирует). 38% перенесли бы мелкоочаговый, и только 9-10% — крупноочаговый инфаркт миокарда. Летальность минимальна — в основном это люди, доставленные уже в шоковом состоянии — с опозданием на несколько часов..
В мире ежегодно выполняется 2,5 миллиона коронарных ангиопластик. Из них ровно половина — в США. Неудивительно, что средняя продолжительность жизни американцев на 20 лет выше, чем россиян. Чтобы «догнать Америку» мы должны проводить 600 тысяч внутрисосудистых манипуляций в год. На деле — в 30 раз меньше, даже после того, как заработали квоты на стентирование по национальной программе, и у федеральных центров появилась возможность лечить пациентов из регионов. 180 тыс. рублей, выделяемые на одного пациента, обеспечивают в лучшем случае установку 1-2 стентов, самых простых. А может потребоваться 7, 8 и даже 9. Тем не менее, государственное финансирование — значительный шаг вперед. Главное, чтобы врачи поняли: больного с ИБС нельзя долго лечить, держать на таблетках, когда есть современные технологии.
Лариса КЛЕЦОВА