Возможные причины болей в животе - дивертикулит, рак толстой кишки и полипы

Часто боль в животе застает че­ловека врасплох. А ведь этот сим­птом может вызываться разными при­чинами и иногда бывает очень опасным. В каких случаях достаточно про­мыть желудок и кишечник или при­ложить грелку, а когда этого делать категорически нельзя и требуется срочная врачебная помощь?

Если боли появились через некоторое время после еды, сопровожда­ются тошнотой, рвотой, поносом и осо­бенно если эти явления возникли сра­зу у нескольких членов семьи, то мож­но с уверенностью говорить о пище­вом отравлении. Наиболее часто от­равление вызывают недоброкачест­венные консервы, мясо, колбаса. В та­ких случаях прежде всего надо про­мыть желудок — вызвать рвоту, вы­пив 5-6 стаканов кипяченой воды. Ес­ли начался понос, то поставить очисти­тельную клизму. Как правило, этих мер бывает достаточно. Но если боли про­должаются, повышается температу­ра и человек испытывает общее недо­могание, нужно обратиться к врачу.

Если боли в животе возникают ре­гулярно до или после еды, это может быть признаком хронического забо­левания желудка — гастрита или яз­венной болезни. Болевые ощущения в верхней части живота, под ложеч­кой (в эпигастральной области) обыч­но проходят или хотя бы уменьшают­ся при применении теплой грелки или после приема ношпы. Но эти меры приемлемы только в том случае, если установлен точный диагноз с помо­щью гастроскопии или рентгеновско­го исследования пищевода и желудка.

Чтобы приступы не возобновля­лись, больному придется перейти на щадящую диету, отказаться от куре­ния и выполнять другие рекоменда­ции гастроэнтеролога. Постоянно при­держиваться диеты не очень прият­но, но лучше ограничить себя в вы­боре блюд, чем страдать от сильных болей. При правильном лечении мож­но добиться стойкого улучшения со­стояния (ремиссии) и затем ослабить диету. Иногда самочувствие стаби­лизируется настолько, что необходи­мость в строгих ограничениях в пита­нии отпадает.

Пока мы говорили о болях в верх­ней части живота. Совсем другое де­ло — болевые ощущения в средней и нижней части брюшной полости. Причины таких приступов могут быть разными. Прежде всего следует опа­саться так называемых острых хирур­гических заболеваний, при которых тактика должна быть совсем иной. Если боль началась в верхних отде­лах живота и постепенно, в течение одного-двух часов, спустилась вниз, то наиболее вероятны два варианта.

Первый вариант — аппендицит. При воспалении аппендикса боль, как правило, постепенно локализует­ся в правой нижней части живота. В этом случае недопустимы грелки и болеутоляющие средства. Нужно, не упуская времени, срочно обратиться к хирургу. Не слушайте никаких сове­тов, не бойтесь возможной операции. Своевременная операция длится не более 15 минут, выполняется под безопасным общим наркозом, а реа­билитация после нее занимает при­мерно две недели. При запущенном аппендиците воспаление грозит пе­рейти на брюшину (перитонит) — в этом случае и сама операция, и ле­чение после нее намного сложнее и длительнее.

Второй возможный вариант — дивертикулит. Если боли возникли в левых боковом и нижнем отделах живота, особенно у пожилых и тучных людей, то это в большинстве случаев является признаком воспаления ди­вертикулов толстой (чаще всего сиг­мовидной) кишки. Неважно, появились они впервые или беспокоят постоян­но, связаны с приемом пищи или с дефекацией, возникают в состоянии покоя или при физической нагрузке. Это заболевание известно давно, но в последние годы ему уделяется все больше внимания. Дивертикулы тол­стой кишки представляют собой ма­ленькие грыжевые выпячивания ки­шечной стенки, появляющиеся при повышении внутрикишечного давле­ния (например, при запорах), при ос­лаблении с возрастом соединитель­ной ткани кишечной стенки, при вро­жденном или приобретенном удли­нении левых отделов толстой кишки и др. В дивертикулах задерживаются мелкие каловые частицы, из-за чего часто возникает воспаление этого участка кишки.

Опытный врач в таком случае мо­жет поставить диагноз, что называет­ся, на расстоянии. Когда тучный по­жилой пациент (чаще пациентка) вхо­дит в кабинет, придерживая рукой жи­вот с левой стороны и жалуется на боли в этих отделах, можно с большой долей вероятности предположить имен­но дивертикулит. Подтвердить диагноз могут колоноскопия (осмотр полости толстой кишки) или контрастное рент­генологическое исследование тол­стой кишки (бариевая клизма).

Лечение дивертикулита в основ­ном консервативное, в него входят борьба с запорами, щадящая диета, фиксация передней брюшной стенки с помощью бандажа. К операции при­ходится прибегать в крайних случаях. Важно, чтобы больной знал о своем заболевании и при появлении харак­терных болей обращался к проктоло­гу. Особенно опасно, когда возникают внезапные, сильные боли или появ­ляется кровотечение из заднего про­хода. «Общие» хирурги пока плохо знакомы с острым дивертикулитом и могут настаивать на операции даже в тех случаях, если необходимости в ней нет.

Сейчас в диагностике острых заболеваний живота применяется лапароскопия, когда прямой осмотр брюшной полости производится че­рез точечный прокол. Во многих слу­чаях этот метод позволяет предот­вратить обычное вскрытие полости живота (лапаротомию). В крупных ле­чебно-диагностических центрах Рос­сии лапароскопия постепенно заме­няет традиционные методы диагно­стики, а во многих случаях и лечения острых заболеваний брюшной полос­ти. Не отрицая интуиции хирурга, его умения определить причину острого состояния, прощупывая живот, слу­шая кишечные шумы и применяя другие методы диагностики, следует признать, что без лапароскопии ра­бота отделений неотложной хирургии не может считаться полноценной.

Английский опыт

Англия — страна стройных, под­тянутых людей (тучный Черчилль — исключение, лишь подтверждающее правило). Во время длительной ко­мандировки в Англию я понял, что объясняется это прежде всего не­зыблемой традицией англичан есть по утрам овсяную кашу. Овсянка, со­держащая в себе отруби, — прекрас­ная профилактика запоров, а следо­вательно, и болезней обмена ве­ществ, ведущих к накоплению лиш­него веса.

Независимо от причин (а они мо­гут быть разными) запоры часто вы­зывают весьма тягостное состояние. Хотя бы поэтому от них необходимо избавляться. В большинстве случаев задержки продвижения и эвакуации каловых масс из толстой кишки свя­заны с сужением ее просвета или замедлением ее ритмичных поступа­тельных движений (кишечной пери­стальтики).

Толстая кишка, включая прямую, — довольно длинная (около полуто­ра метров) и широкая, имеет не­сколько изгибов. Сужение ее диамет­ра (стриктура) может быть вызвано механическими причинами, в том чис­ле и образованием опухоли в самой толстой кишке. Поэтому прежде все­го надо исключить эту причину с по­мощью специального обследования.

Сейчас для диагностики широко используется специальный гибкий оптический аппарат — колоноскоп. В отличие от довольно болезненной ректоскопии жестким аппаратом, при которой осмотр ограничен 20-25 см нижней части толстой кишки, гибкий колоноскоп позволяет осмотреть всю толстую кишку — от заднего прохода до слепой кишки, и даже обследо­вать нижний участок тонкой кишки. Причем для подготовки толстой киш­ки к колоноскопии теперь не требует­ся делать многократных клизм. Со­временные препараты (например, фортране) дают возможность быстро и полностью очистить кишечник. Пройти колоноскопию при хрониче­ских запорах необходимо. Это об­следование дает возможность вы­явить опухоль на ранних этапах, ко­гда она не проявляется другими кли­ническими признаками — кровотече­ниями, болями и т.п. Если гибкий ко­лоноскоп почему-либо не удается провести до слепой кишки, необхо­димо сделать рентгенологическое исследование толстой кишки с бари­ем (ирригоскопия). При выявлении опухоли толстой кишки или при об­наружении других причин ее механи­ческого сужения (например, при спайках в брюшной полости) обычно требуется хирургическое лечение.

Если колоноскопия не выявляет никаких механических причин задержки каловых масс, то надо лечить сами запоры. Не буду говорить о многочисленных известных и новей­ших слабительных средствах. Они широко рекламируются. Скажу толь­ко, что любое слабительное — это однократно действующий препарат, к которому организм быстро привыка­ет. Приходится увеличивать дозу, переходить на другое слабительное средство и т.п. Многие мои пациенты сами подбирают себе послабляющие препараты, а также диету, физиче­ские упражнения, и я считаю, что врач не должен пренебрегать таким опытом. Запоры нужно лечить лю­бым способом. Ведь длительная за­держка каловых масс в толстой киш­ке опасна еще и тем, что постоянный контакт каловых комков с внутренней стенкой толстой кишки может вы­звать хроническое воспаление (ко­лит) и даже опухолевый процесс.

Английский врач Беркитт, еще в начале XX века исследовавший жизнь аборигенов одного из афри­канских племен, заметил, что запо­ров у них не бывает, а консистенция стула напоминает «пасту из тюбика». Их традиционная пища чрезвычайно богата клетчаткой, это в основном фрукты, овощи, фруктовые соки и травы. Мясо они едят один-два раза в год — в дни ритуальных празд­неств. Согласно многолетним досто­верным исследованиям, полипы и рак прямой кишки в этом племени выявлялись крайне редко.

Пищевая клетчатка — грубоволокнистая часть растений. Хотя клет­чатка и не усваивается, она наряду с жирами, белками, углеводами, вита­минами, создает необходимый энер­гетический баланс в организме. Это наполнитель кишечника, своеобраз­ная целлюлоза, формирующая однородные каловые массы. Больше все­го клетчатки в отрубях, овощах и ржаном хлебе. Ее недостаток в ра­ционе обычно приводит к запорам, а иногда может стать причиной и «не­мотивированного» поноса.

Жители индустриально развитых стран потребляют, как правило, мно­го рафинированных продуктов, гото­вых к всасыванию уже в верхних от­делах пищеварительного тракта. Это приводит к уменьшению объема ка­ловых масс, их уплотнению и обра­зованию комков. Затрудняется их продвижение по толстой кишке (за­медленный кишечный транзит) и в результате возникают хронические запоры. Изменить эту ситуацию мо­жет добавление к пище отрубей.

Их размачивают в воде и прини­мают по 3-4 чайные ложки утром на­тощак, а также в течение дня перед едой, обильно запивая водой или фруктовым соком. Разбухая в кишеч­нике, отруби заполняют толстую киш­ку, чем способствуют размягчению каловых масс и продвижению их вниз. По опыту знаю, что ежедневное добавление отрубей к пище избав­ляет многих от необходимости при­менять слабительные и клизмы.

Мои врачебные наблюдения во время практики в Англии свидетель­ствуют: проблема запоров там не ак­туальна. А тем немногим пациентам, которые ими страдают, врачи обяза­тельно назначают отруби.

Рак толстой кишки и полипы

Рак этой локализации по распро­страненности занимает сейчас вто­рое место (у мужчин — после рака легких, у женщин — после рака мо­лочных желез). Опухоли толстой киш­ки в большинстве случаев возникают из доброкачественных полипов. А со­гласно статистическим данным, по­липы толстой кишки можно обнару­жить сейчас почти у каждого второго жителя развитых стран в возрасте старше 50 лет.

Учащение раковых заболеваний толстой кишки связано со многими причинами. Одна из них, по мнению многих ученых, — изменение пище­вого рациона у жителей индустри­ально развитых стран: рафинирован­ных продуктов потребляется все больше, а клетчатки — все меньше. В результате для современного че­ловека становятся привычными за­поры, которые и создают в организме условия для патологических процес­сов.

Трудности своевременной диаг­ностики полипов и ранних стадий ра­ка толстой кишки связаны с тем, что клинические признаки этих пораже­ний долгое время никак не проявля­ются. Поэтому каждый человек, дос­тигнув 50 лет, должен пройти обсле­дование толстой кишки. Сейчас такое обследование методом колоноскопии не вызывает особых трудностей, о чем я уже подробно рассказывал. Однако в нашей стране число боль­ных с запущенными формами рака толстой кишки пока заметно не сни­жается. В чем же дело? Только в лег­комысленном отношении к своему здоровью.

Мне часто приходится встречать­ся с больными, которые, даже обна­ружив у себя клинические проявле­ния патологии кишечника, долгое время не обращались к врачу, пред­почитая лечиться самостоятельно. Такие симптомы, как кровотечения из заднего прохода, боли во время де­фекации, ложные позывы, а также частые запоры и поносы, могут быть признаками разных проктологических заболеваний, в том числе геморроя, возникновения полипа или опухоли. Из этого перечня только геморрой можно лечить самостоятельно. Так что медлить с диагностикой нельзя.

Современная хирургия при обна­ружении полипов и рака толстой кишки в ранней форме позволяет обойтись без полостных операций. Такие образования удаляются через оптические кишечные эндоскопы, а отрезки толстой кишки сшиваются специальными аппаратами, что по­зволяет сохранить естественный акт дефекации. Даже при рецидиве уда­ленной опухоли или при появлении новых полипов их удаление можно осуществить тем же способом.

Если при первом обследовании выявляются сразу несколько полипов толстой кишки (иногда их бывает 100 и больше) и у близких родственников больного тоже диагностировались полипы толстой кишки, то речь идет о тяжелом наследственном заболе­вании — толстокишечном полипозе.

При крупных запущенных раковых опухолях толстой кишки необходимо хирургическое вмешательство. Если опухоль расположена выше 10 см от края заднего прохода, то обычно удается ее удалить и сшить остав­шиеся отделы толстой кишки. В по­следнее время такие операции в специализированных клиниках про­водят без больших наружных разре­зов, вводя инструменты в брюшную и тазовую полости через точечные проколы брюшной стенки (лапаро­скопия). Если же опухоль располо­жена низко и прорастает в ткани зад­него прохода, то приходится удалять всю прямую кишку. В отдельных слу­чаях удается низвести в задний про­ход вышележащие отделы толстой кишки и таким образом сохранить ес­тественный акт дефекации. Но при­мерно в 30% случаев хирургу прихо­дится выводить толстую кишку на брюшную стенку. Эта операция ради­кальна, особенно при комбинирован­ном лечении, она продлевает жизнь на много лет. Многие мои пациенты, приспособившись к новой ситуации, живут полноценно и успешно про­должают профессиональную дея­тельность.

И все же, несмотря на успехи со­временной хирургии, хочу предосте­речь каждого от возможной ошибки. Советую всем, кому за пятьдесят, пройти профилактическое обследо­вание толстой кишки, особенно если появились признаки неблагополучия в этой области.

О врачебных ошибках

К несчастью, ошибки совершают не только пациенты, но и врачи.

В нашей клинике существует обя­зательное правило: перед удалением полипа врач обязан обследовать всю толстую кишку пациента. Один из молодых ординаторов не выполнил это правило. Обнаружив у пациента доброкачественный полип прямой кишки, он предложил сразу удалить его. Эта довольно простая операция была проведена, и пациент отпра­вился домой, заверенный в том, что никаких оснований для беспокойства у него нет. Через полгода этот боль­ной вернулся в клинику, и при обсле­довании в расположенных выше от­делах толстой кишки у него была об­наружена злокачественная опухоль. Врача наказали, но разве больному от этого легче? Если бы была обсле­дована вся толстая кишка, развитие опухоли, возможно, удалось бы предотвратить. Но драгоценное время упустили.

Такие бессимптомные полипы не­редко являются предраковыми пора­жениями, причем возникают они за­частую сразу в нескольких отделах толстой кишки. Отсюда непреложное правило: при обнаружении полипа в нижних отделах толстой кишки (чаще всего в прямой кишке) необходимо провести колоноскопию.

Противоположную по результату, но похожую по сути ошибку описал в своей книге известный хирург-онко­лог С.А. Холдин.

При обнаружении любого новооб­разования, доступного для прямого физического воздействия (то есть опу­холей кожи, мягких тканей, желудоч­но-кишечного тракта, гинекологиче­ских и др.), до операции обязательно нужно провести исследование части опухоли (биопсия) для точного уста­новления ее характера. Если речь идет о маленьком полипе, то его удаляют целиком и подвергают мик­роскопическому исследованию (то­тальная биопсия). При больших опу­холях отщипывают кусочек ткани или берут мазок. Без этого оперировать нельзя.

Конечно, доктор Холдин в своей практике тоже обычно руководство­вался этим правилом. Но однажды роковым образом пренебрег им, по­скольку диагноз и без биопсии казал­ся ему бесспорным. Не сомневаясь, что у больной рак прямой кишки, он сделал радикальную операцию — удалил прямую кишку и наложил ис­кусственный задний проход. При исследовании удаленных тканей выяс­нилось, что рака у прооперированной женщины не было и в операции она не нуждалась.

Больной может и должен требо­вать у врача проведения биопсии, чтобы самому убедиться в диагнозе. Правда, в связи с этим возникает еще одна, до сих пор не решенная про­блема: должен ли хирург сообщать больному диагноз, если речь идет о раке? Многие врачи, щадя психику больных, прибегают к «святой лжи». Моя позиция — другая. Я считаю, что человек должен знать, на что он идет, особенно если ему предстоит тяжелая операция — ампутация, на­ложение искусственного заднего про­хода и т.п. Конечно, надо учитывать возможную реакцию пациента. Но ес­ли он психически здоров, то, зная свой диагноз, идет на необходимую опе­рацию сознательно, и в этом случае лечение бывает более успешным.

И последнее, в чем я хочу убе­дить читателя: любая опухоль, диаг­ностированная вовремя, может быть радикально излечена. Главное — что­бы диагноз не запоздал. А для этого надо внимательно относиться даже к микросимптомам — ухудшению ап­петита, неустойчивому стулу (запо­рам, немотивированным поносам), нерезким болям или дискомфорту в животе. Это достаточные основания, чтобы пройти обследование. Сейчас во всех крупных городах России есть диагностические центры, в которых такие обследования (анализы крови, мочи, колоноскопия) проводятся бы­стро и стоят не слишком дорого.

Владимир Ривкин