Почти два века назад, в 1817 году, английский врач Джеймс Паркинсон впервые описал заболевание, которое преимущественно поражает пожилых людей и весьма ухудшает качество их жизни. Оно характеризуется определенными нарушениями двигательных функций. Это заболевание стали называть болезнью Паркинсона. К несчастью, этот недуг к концу жизни поразил и самого исследователя.
В этом факте можно усмотреть некую фатальность, но если оценить его с научной точки зрения, то окажется, что врач просто «вписался» в статистику заболеваемости: 1% заболевших на каждые сто человек старше 60 лет. Интересно, что в разных странах болезнью Паркинсона страдает примерно одинаковое число людей вне зависимости от этнических различий, социальных условий и материального благосостояния.
— Этот факт подтверждает, что в происхождении болезни определенную роль играет наследственный фактор, — сразу подчеркнула в начале нашей беседы заведующая отделением наследственных и дегенеративных заболеваний нервной системы Института неврологии РАМН доктор медицинских наук И.А. Иванова-Смоленская.
Отделение, которым руководит Ирина Анатольевна, является первым в стране медицинским учреждением, изучающим болезни, которые имеют генетический характер. Оно было создано сразу же после снятия запрета на генетику, существовавшего в СССР в сталинско-хрущевский период. Не случайно здесь изучают и лечат болезнь Паркинсона: за последние годы ученые убедились, что она возникает под воздействием не только неблагоприятных факторов внешней среды, но и генетических нарушений, то есть, как говорят исследователи, является мультифакториальным заболеванием.
— Ирина Анатольевна, а как проявляется эта болезнь? — спросила я мою собеседницу.
— Болезнь Паркинсона многим известна по одному из самых отличительных признаков — тремору, или дрожанию, рук. Надо сказать, что этот симптом характерен для многих заболеваний нервной системы, но проявляется по-разному. В частности, ири болезни Паркинсона дрожание максимально обнаруживается в состоянии покоя, а при движении резко ослабляется. В то время как при других заболеваниях тремор возрастает именно при движении. А если, например, попросить больного дотронуться кончиком пальца до своего носа, то дрожание пропадает.
При всех этих неприятных симптомах психика больных весьма долго остается устойчивой. Но немало, к сожалению, и случаев, когда лет через пять после начала болезни происходит постепенное снижение интеллекта, вплоть до деменции. Кроме того, такие больные заряжены отрицательными эмоциями, у них постоянно плохое настроение, — заключила свой рассказ профессор Иванова-Смоленская.
— Да, все это печально. Хотелось бы уяснить, в чем заключается наследственный характер болезни. Как объяснить весьма нередкие случаи, когда в семье заболевает только один человек, у которого родители были здоровы?
— В некоторых семьях наследственный характер болезни прослеживается четко: известно, на какой хромосоме повреждается ген и какой белок при этом больше всего страдает. Но механизм передачи искаженной генетической информации может быть различным: аутосомно-доминантным, то есть идущим по вертикали, от отца к сыну, от сына к внуку, или аутосомно-рецессивным, то есть идущим по горизонтали, когда родители являются только носителями поврежденного гена, а у детей болезнь уже проявляется. Мы сейчас особое внимание уделяем семейным формам заболевания, так как они дают возможность изучения не только случаев, обусловленных наследственными нарушениями, но и спорадических, то есть единичных проявлений болезни Паркинсона, при которых, как уже говорилось, реализуется мультифакториальный тип наследования.
Профессор привела убедительный пример обследования однояйцовых близнецов (как известно, они страдают одинаковыми заболеваниями). У одного развилась болезнь Паркинсона, а у другого не наблюдалось никаких ее симптомов. Но когда его обследовали с помощью позитронно-эмиссионного томографа, то увидели, что и у этого внешне здорового мужчины содержание в мозге биохимического вещества дофамина, с дефицитом которого связано возникновение болезни Паркинсона, очень низкое. Стало понятно: он также генетически предрасположен к болезни, просто у него потери клеток этого важного нейромедиатора еще не достигли 90%. Только при таких потерях наступает болезнь Паркинсона.
Почему так важен дофамин? Каков механизм возникновения болезни? На чем основано ее лечение? Все эти вопросы я задала профессору Ивановой-Смоленской.
Чтобы дать обстоятельные ответы, Ирина Анатольевна обратилась к событиям двадцатых годов уходящего века. Тогда Европу поразила эпидемия летаргического энцефалита. При этом заболевании, помимо повышения температуры, головной боли и других симптомов, наблюдались еще и расстройства сна: больные неожиданно погружались в глубокий сон днем и бодрствовали ночью, из-за чего болезнь и получила свое название. Внимание исследователей привлекло то обстоятельство, что у переболевших этим энцефалитом через определенное время возникали явления паркинсонизма, практически не отличавшиеся от самостоятельно развивающейся болезни Паркинсона. Уже и эпидемия закончилась, а случаев паркинсонизма не становилось меньше. Это навело ученых на мысль, что причину болезни нужно искать в нарушениях работы мозга.
В шестидесятые годы австрийские и французские исследователи определили те участки мозга, в которых развиваются дисфункции, приводящие к болезни Паркинсона. Это так называемая черная субстанция, или субстанция нигра. Она содержит большое количество дофамина, необходимого для осуществления координации движений тела.
В управлении движениями участвует и другое мозговое образование — «полосатое тело», или стриатум. С черной субстанцией его связывают нервные волокна (нигростриарный тракт), в местах их соединения (синапсы) расположены Д-2 рецепторы, также обеспечивающие управление движением. Их чувствительность зависит от качества импульсов, идущих от черной субстанции. Если нигральные нейроны подвергаются дегенерации, они лишаются значительной части дофамина, становятся светлыми и перестают выполнять свои функции. Тогда и наступает болезнь Паркинсона. Но это может произойти, как уже отмечалось, лишь при потере 90% дофамических нейронов. Вот какой мощный потенциал у нашего мозга!
— Знание механизма деятельности участков мозга, отвечающих за движение, чрезвычайно важно для правильного лечения, — заметила Ирина Анатольевна. — Несмотря на то, что причины болезни Паркинсона до конца не изучены, благодаря комплексному использованию ряда препаратов, воздействующих на разные структуры мозга, можно значительно улучшать состояние людей, страдающих этим заболеванием.
— При лечении применяются только фармакологические препараты, или могут помочь лекарственные растения и другие природные средства? — уточнила я.
— Поскольку болезнь нарушает биохимический баланс сложных процессов работы мозга, воздействовать на патологию нужно очень тонко и точно, вводя в организм определенные дозы именно тех веществ, которые помогут восстановить этот баланс, что возможно лишь при использовании фармакологических средств.
Из рассказа профессора Ивановой-Смоленской о применяемых препаратах я поняла, что процесс их создания не менее сложен, чем многолетние исследования механизма наследственной передачи болезни. Так препарат эль-дофа (предшественник дофамина и первый лекарственный его заменитель) проникает не только в мозг, но и накапливается во внутренних органах, вызывая тошноту и изменения артериального давления. Более удачными были признаны препараты нового поколения мадопар и наком.
С целью улучшения движения и регулирования его ритма стали синтезировать большое количество агонистов Д-рецепторов — стимуляторов их действия. В частности, в нашей стране используют препарат парлодель. Как правило, он назначается совместно с дофасодержащими средствами.
В первой половине века, когда врачи лечили осложнения летаргического энцефалита, проявлявшиеся в виде паркинсонизма, они чисто эмпирическим путем пришли к использованию ядовитого лекарственного растения белладонны. Препараты из yее называются холинолитики. Современными медикаментами такого типа являются циклодол и паркопан.
Часто бывает, что новые фармакологические разработки оттесняют старые лекарственные средства. Однако с холинолитиками этого не произошло, потому что стало известно: они снижают уровень нейромедиатора ацетилхолина, который непосредственно взаимодействует с дофамином — когда количество первого уменьшается, то количество второго увеличивается. Поэтому, назначая холинолитики, врачи добиваются повышения содержания столь дефицитного при паркинсонизме дофамина.
Но все очень непросто в лечении болезни Паркинсона. Нужно очень точно подбирать дозы дофасодержащих препаратов, потому что при многолетнем их применении у больных могут возникнуть другие нарушения движения, порой такие же тяжелые, как и вызванные самой болезнью. Содержание ацетилхолина также нельзя уменьшать, так как он нужен для поддержания процессов мышления. Поэтому, по мнению Ивановой-Смоленской, эти препараты можно смело назначать лишь тем больным, которые не достигли пожилого возраста и находятся в начальной стадии болезни. А когда человек лечится уже много лет, для поддержания его интеллекта требуется дополнительно применять церебролизин или российский препарат семакс, который хорошо улучшает память.
— Клиническая база нашего отделения хорошо известна за рубежом, и потому нас часто приглашают участвовать во всемирных испытаниях препаратов для лечения болезни Паркинсона. Мы не раз удостаивались высоких оценок за испытания, — сказала Ирина Анатольевна. «
— Но ведь далеко не все больные могут (позволить себе новейшие дорогостоящие медикаменты, Между тем они должны лечиться годами. Где же выход? — спросила я.
— Все, кто стоит на учете по болезни Паркинсона, должны регулярно получать бесплатно, по крайней мере, дофасодержащие препараты. Если
— Да, действительно, препаратов очень много и, наверное, вы согласитесь, Ирина Анатольевна, что даже участковому терапевту разобраться в них сложно, не говоря уж о самих больных. Есть ли перспектива, что будет создано одно эффективное средство?
— Поиск нового всегда сопряжен с неожиданностями и случайными открытиями. Возможно, самые эф фективные препараты будут созданы после исследования недавно откры того вещества, сокращенно называемого NPTP. Узнали о нем так: некая американская лаборатория изучала ингредиенты, получаемые при перегонке нефти, и одно из веществ попало на кожу нескольким сотрудникам. У всех вскоре возникли явления паркинсонизма. Опыты на животных подтвердили такое действие. Оказалось, что это вещество, NPTP, нарушает функционирование жизненно важного аминокислотного медиатора глутамина, что приводит к нарушению процесса перекисного окисления липидов, а это, в свою очередь, отрицательно влияет на нигральные клетки и в результате приводит к болезни Паркинсона.
— То есть определилось новое направление исследований.
— И не последнее, — заметила Ирина Анатольевна. — Еще один аспект изучения болезни Паркинсона — особенности апоптоза. Этим термином обозначается генетически запрограммированный код жизни каждой клетки человеческого организма. Им определено, сколько времени будет существовать клетка и когда она должна быть удалена и заменена новой. Сбои на любом из этих этапов наблюдаются при многих наследственных заболеваниях. Ученые-теоретики убеждены, что нарушение апоптоза является одной из генетических причин болезни Паркинсона.
— Ирина Анатольевна, объясните, пожалуйста, различие между явлениями паркинсонизма и болезнью Паркинсона. Не могут ли такие явления перерасти в болезнь?
— Паркинсоноподобные симптомы проявляются при самых разных болезнях нервной системы. Они отличаются от болезни Паркинсона по этиологии, поэтому требуют и других подходов к лечению. Например, самым распространенным среди наследственных заболеваний нервной системы является эссенциальный тремор (оно, к слову, встречается гораздо чаще, чем болезнь Паркинсона). Это заболевание поражает людей в более молодом возрасте и характеризуется дрожанием, усиливающимся при целенаправленных движениях. Довольно распространена и торзионная дистония. Очень важно отличать эти формы патологии от болезни Паркинсона, чтобы распознавать ее как можно раньше. Если лечение начать рано и правильно определить тактику на различных этапах болезни, то можно будет достигнуть существенного улучшения ее течения.
— Ирина Анатольевна, а чем могут помочь больным и их родным в вашем отделении?
— Без ложной скромности могу сказать, что наше клиническое отделение — необычное. Во-первых, мы бесплатно лечим здесь стационарно жителей Москвы, Московской области и других ближайших областей, с наследственными заболеваниями нервной системы, в том числе и болезнью Паркинсона. Во-вторых, у нас уникальная молекулярно-генетической лабораторией, которая была создана по моей инициативе еще шесть лет назад. Очень важно, что на сложнейшем оборудовании работают не лаборанты, а врачи, имеющие богатый клинический опыт, что помогает им успешно выявлять предрасположенность к наследственным заболеваниям у тех людей, которые обращаются непосредственно в лабораторию, а также в нашу медико-генетическую консультацию. Например, заведующий лабораторией доктор медицинских наук Сергей Николаевич Иллариошкин, стажировавшийся полтора года в Японии, овладел всеми видами молекулярно-генетических исследований наследственных заболеваний нервной системы. Сегодня мы можем сказать с полной определенностью даже на 12-й неделе беременности, имеет ли патологический ген плод. Однако, начав делать такие обследования, мы столкнулись с целым рядом этических и психологических проблем, которые возникают перед людьми, желающими узнать, не являются ли они носителями генов наследственных болезней. Вникнув в эту малоизученную область, мы совершенно по-новому стали обслуживать пациентов (свои разработки морально-этического аспекта проводимых обследований здесь реализовал молодой талантливый ученый Сергей Анатольевич Клюшников). Если понимаем, что для человека известие о его «плохой» наследственности будет слишком большим потрясением, предварительно проводим его психотерапевтическое лечение. Словом, стараемся внушить всем мысль о том, любая самая тяжелая болезнь протекает легче, если человек не падает духом и верит в лучшее будущее.
Валентин Ефимов